Arhiv NTRC

Celjska bolnišnica mora zdaj vzpostaviti sledljiv sistem dajanja informacij svojcem osebno in po telefonu. Komisija je nekatera priporočila podala tudi Reševalni postaji ZD Sevnica, Uradu za nadzor, kakovost in investicije v zdravstvu pa vzpostavitev nekaterih sistemskih ukrepov za obvladovanje kritičnih točk pri identifikaciji in predaji bolnikov na vseh ravneh zdravstvene dejavnosti za zagotovitev strokovne, kakovostne in varne obravnave bolnikov.

 Nadzor je bil uveden v bolnišnici, Zdravstvenem domu Sevnica in Trubarjevem dom upokojencev Loka pri Zidanem Mostu.

 Komisija je v sklopu nadzora pregledala zbrano dokumentacijo, posnetke nadzornih kamer SB Celje in opravila pogovore z vodstvi zavodov ter zaposlenimi, opravila je tudi oglede prostorov.

Komisija je ocenila, da obstaja skoraj ničelna možnost, da bi do napake prišlo pri identifikaciji pacientov v TDU Loka pri Zidanem Mostu in ob predaji reševalcema iz ZD Sevnica.

Kot potencialne razloge za napačno identifikacijo pacienta pa je zaznala naslednje dejavnike tveganja:

• dva pacienta, ki nista bila pogovorljiva in identifikacijskih zapestnic nista imela, sta bila pripeljana istočasno z enim reševalnim vozilom,

• predaja pacientov med osebjem ZD Sevnica in SB Celje je potekala brez listinske dokumentacije. Le-ta pa je bila predana ločeno od pacientov,

• pacientov svojci niso spremljali. Kontakt osebja SB Celje z osebjem v TDU Loka pri Zidanem Mostu ni bil vzpostavljen, osebje SB Celje osebnih izkaznic ali drugih dokumentov s sliko ni preverjalo, prav tako interna navodila v SB Celje ne predvidevajo dodatnega preverjanja identitete pacientov, v kolikor so le-ti pripeljani v spremstvu zdravstvenega osebja in z napotnicami ter ostalo zdravstveno dokumentacijo in kartico zdravstvenega zavarovanja,

• v času obravnave v Urgentnem centru Celje (UCC) in kasneje na bolniškem oddelku je bilo izvedenih več posegov, kjer je po strokovnih navodilih treba preverjati identiteto pacientov. Zaradi otežene komunikacije oziroma nezmožne komunikacije obeh pacientov, pa preverjanje identitete v medsebojni komunikaciji ni bilo mogoče. Kontrolna točka je bila samo zapestnica in ne objektivna podatkovna baza. Zaposleni so se ravnali po nameščeni zapestnici in priloženi dokumentaciji,

• v času hospitalizacije pacientov svojci niso prišli na obisk, čeprav je bila prepoved obiskov odpravljena. Prav tako jih osebje SB Celje ni aktivno klicalo ali nagovorilo, da pridejo na obisk.

 Komisija je po zaključenem sistemskem nadzoru predlagala nekatere ukrepe, med drugim strukturirano pisno in ustno predajo stanovalcev ob premeščanju, kjer bo iz dokumentacije razvidna sledljivost izvajalcev, ki so sodelovali pri predaji. Urgentni center Celje mora sprejeti tako imenovano Navodilo za delo v triažni ambulanti, iz katerega mora izhajati vsaj to, da je v triažni ambulanti lahko naenkrat sprejet le en pacient ter da mora ustna in pisna predaja potekati neposredno ob pacientu. Posodobiti mora tudi Navodilo za delo - ldentifikacija pacienta in določiti, kako ukrepati v primeru neodzivnega pacienta. Določiti morajo tudi, kako bodo aktivno iskali kontakte s svojci, skrbniki in/ali osebjem v socialnovarstvenem zavodu.