Izr. prof. dr. Matija Tomšič, revmatolog, je zagotovo enfánt terrible tako za Univerzitetni klinični center v Ljubljani kot ministrstvo za zdravje. Povod za naš pogovor je bilo pomanjkanje bioloških zdravil za bolnike z revmatičnimi boleznimi. Že na začetku je prof. Tomšič povedal, da naše zdravstvo obvladujejo »nevidne sile«, in to je temo pogovora nekoliko razširilo.
Kako to pojasnjujete?
V zdravstvu je denarja dovolj in preveč. Toda pogosto nekontrolirano in v velikem obsegu odteka. Direktor ZZZS si, na primer, »upa« na moje vprašanje, kako urediti investicije v zdravstvu, malo za šalo malo zares izjaviti, »saj veste, dr. Tomšič, da je to pranje denarja«. Ta odgovor je bil izrečen pred novinarji, čemur ste bili tudi vi priča. Ne zdi se mi sprejemljivo, da direktor ZZZS o tem govori, ne da bi ukrepal, saj gre vendar za javno ustanovo in denar vseh državljanov, ki plačujemo prispevke. Zgodilo se ni nič. Zato pa se veliko govori in piše o samoplačniški ambulanti na našem kliničnem oddelku za revmatologijo, ki naj bi omogočala preskakovanje dolge čakalne dobe.
Kaj je torej s to ambulanto?
Za samoplačniški pregled na našem oddelku je trenutno čakalna doba tri mesece. V začetku je v tej ambulanti delalo od osem do deset zdravnikov, zdaj le še pet. Sam bom delal še ta mesec, potem bom odnehal. Seveda vse nujne primere obravnavamo takoj v nujni revmatološki ambulanti. Samoplačniško ambulanto smo odprli na željo bolnikov. To so bolniki, ki so zaskrbljeni za svoje zdravje in nočejo čakati 11 mesecev, da bi izvedeli, ali je z njihovim zdravjem kaj narobe. Njihov zdravnik lahko misli, da zadeva ni resna, in na napotnico ne napiše (pogosto povsem upravičeno), da gre za nujen pregled. Zdaj bodo, žal, morali čakati ali pa bodo šli v katero od sosednjih držav. Zanima me, ali je to v korist bolnikov. Morda je to prava pot, meni se ne zdi idealna, politiki pa očitno ustreza, da zapiramo ambulante. Prav, pa jih zaprimo.
Koliko je zdravnik v tej ambulanti zaslužil?
Če bolnik plača, na primer, sto evrov, kot je povprečen strošek prvega pregleda, trije v ekipi (zdravnik, sestra, administratorka) dobijo skupaj 44,80 evra, od tega je treba naslednje leto plačati še 16 odstotkov dohodnine, vse drugo pobereta država in UKC. Zame je to ropanje državljanov. Oprostite, to pa res ni denar, za katerega bi ekipa delala še uro ali dve po redni osemurni ambulanti. Je pa to za bolnike pomembno, ker sicer nimajo kam.
Bolnike z revmatoidnim artritisom zdravite tudi z biološkimi zdravili. Ta so praviloma draga. Ali lahko pri nas vsak bolnik, ki potrebuje takšno zdravljenje, dobi biološko zdravilo?
Vedeti je treba, da se je zdravljenje bolnikov z revmatoidnim artritisom v zadnjih letih povsem spremenilo. Zdaj vemo, da če začnemo bolnika pravočasno zdraviti s klasičnimi poceni zdravili, lahko dosežemo popolno umiritev bolezni pri približno 80 odstotkih bolnikov z revmatoidnim artritisom. Zdraviti jih moramo zelo intenzivno. Na začetku je zato več kontrolnih pregledov, ker je treba zdravljenje prilagajati resnosti bolezni, zato imamo tudi vse več ambulantnih pregledov. Včasih smo bolnike po prvem pregledu naročili na kontrolni pregled čez šest mesecev. Zdaj je drugače, pregledamo jih spet čez mesec dni, nato čez tri mesece; če se bolezen umiri, pa na vsakih šest do devet mesecev. Bolnik dobi zdravila v zelo pretehtanih odmerkih. Če klasična zdravila niso učinkovita, jih zamenjamo z biološkimi. Če gre za biološka zdravila, ki jih lahko predpišemo na recept, nimamo težav. Problem nastane, če bolnik potrebuje vbrizganje zdravila v žilo. Trenutno sta biološki zdravili, ki ju dajemo v žilo, infliksimab in rituksimab, prihaja še tocilizumab. Za zdravljenje določenega števila bolnikov dobimo določeno vsoto denarja. Lani smo ga dobili nekaj več, predlanskim nič in letos tudi nič več. V praksi to pomeni: nekemu bolniku predpišemo zdravilo, dokler imamo denar, recimo za 30 bolnikov. Ko pa pride 31. bolnik, ki bi potreboval enako zdravilo, mu ga ne moreš predpisati. Ta hip imamo, na primer, na voljo sredstva za rituksimab za 30 bolnikov, enako kot lani. Vendar moramo nadaljevati zdravljenje večine lanskih bolnikov, zato letos novih bolnikov s tem zdravilom ne moremo začeti zdraviti. Težko natančno povem, koliko bolnikov bi to zdravilo še potrebovalo, vendar jih je ta hip v Ljubljani vsaj deset. Rituksimab namreč učinkuje drugače od prvih bioloških zdravil. Zdi se, da je verjetno bolje, da bolnika, ki mu ne pomaga prvo biološko zdravilo, zdravimo z zdravilom, ki ima drugačen mehanizem učinkovanja, na primer z rituksimabom. Zanimivo je, da je to med biološkimi zdravili za zdravljenje revmatoidnega artritisa tudi najcenejše. Meni osebno se zdi nesprejemljivo, da bolnike diskriminiramo glede na obliko vbrizgavanja zdravil. Tega preprosto ne razumem, v tem ne vidim nobene logike.
Kdo se je odločil za takšno diskriminacijo?
Vemo, kdo je uvedel in kdo vzdržuje ta sistem. To so ljudje, ki vodijo zdravstveno politiko v Sloveniji. Postopek za odobritev sredstev za zdravila, ki se vbrizgavajo v žilo, je zelo zapleten in dolgotrajen. Najprej nov predlog obravnava konzilij klinike, kar ni problem in je hitro narejeno. Toda potem pride na vrsto izpolnjevanje 17 strani dolgega obrazca za predstavitev na razširjenem strokovnem kolegiju internističnih strok, kjer se navadno vloga tudi potrdi. Potem pa sledi še posebna procedura na zdravstvenem svetu, kjer vlogo ovrednotijo, a jo tudi praviloma potrdijo. Zaplete se pri financiranju. To je sistem, ki ti vzame veliko časa in energije. Na koncu pa se preprosto ugotovi, da ni denarja. Energijo kradejo meni, razširjenemu strokovnemu kolegiju, zdravstvenemu svetu, vsem, ki se prebijajo skozi vloge. Seveda razumemo, da je ta pot nujna za nove metode (novo zdravilo) zdravljenja. A kaj ko je treba ta postopek izpeljati vsako leto, če želiš z že odobreno metodo zdraviti več bolnikov. Zato sem zelo za to, da se izenači postopek za odobritev predpisovanja zdravila na recept z zdravili, ki se vbrizgajo v žilo. Vse stroke morajo postaviti natančna merila za začetek, nadaljevanje in konec zdravljenja z biološkimi zdravili, kar so tudi že storile.
Če je zdravilo cenejše, bi morala biti zavarovalnica prva, ki bi se zavzela za to, da se zdravila izenačijo, čeprav je oblika dajanja različna. Ste to pojasnili ZZZS?
Zavarovalnica to ve. A to so sistemske spremembe, ki so v tako občutljivem »organizmu«, kot je zdravstveni sistem, vse prej kot preproste in praviloma niso hitre. Vendar je treba jasno povedati, da so biološka zdravila, ki se predpišejo na recept, v Sloveniji dostopnejša kot v Veliki Britaniji ali na Češkem; da o državah vzhodno od nas sploh ne govorimo. Zdravniki kliničnega oddelka za revmatologijo smo lani v svojem prostem času in s sredstvi Društva za razvoj revmatologije razvili poseben program, ki omogoča natančno presejanje bolnikov glede varnosti in upravičenosti do zdravljenja z biološkimi zdravili, pa tudi poseben sistem za spremljanje učinkovitosti in varnosti zdravljenja bolnikov z biološkimi zdravili. Program, ki je last Društva za razvoj revmatologije, smo že prodali v Bolgarijo, zanj se zanimajo tudi v drugih državah, le našega ZZZS to ne zanima. Program namreč omogoča poenotenje odločitve o začetku in koncu zdravljenja z biološkim zdravilom na nacionalni ravni. Od zdravnika zahteva standardiziran nabor preiskav pred in med zdravljenjem. Tako nam, na primer, program ne dovoli uporabe bioloških zdravil, če pred tem nismo naredili vseh preiskav ali če bolnika nismo najprej zdravili s klasičnimi zdravili dovolj dolgo ali v dovolj visokih odmerkih. Poleg tega nam program pomaga spremljati potek zdravljenja in nas opozori, če zdravilo po nekem času ne daje želenega učinka ter bi ga morali zamenjati.
V takih razmerah ni lahko biti predstojnik. Boste še kandidirali?
To je pa posebna zgodba. Najprej mi je vodstvo UKC predstojniško funkcijo, potem ko me na razpisu leta 2008 kot edinega kandidata ni izbralo, podaljševalo za eno leto. Razloga ni navedlo. Na naslednjem razpisu aprila 2009 nisem več kandidiral. Potem so me prosili, ali bi kljub vsemu še opravljal to funkcijo. Maja letos sem zavrnil podaljšanje pogodbe za eno leto, podpisal pa sem jo za dva meseca. V tem obdobju nam je minister Borut Miklavčič pisno zagotovil samostojno kliniko za revmatologijo v sklopu UKC Ljubljana, kar zahteva spremembo statuta UKC Ljubljana. To je pa dolgotrajen proces. Če se nam z vodstvom interne klinike v UKC Ljubljana ne bo uspelo dogovoriti o sodelovanju do spremembe statuta UKC, te dni vsi zaposleni na oddelku odstopamo s svojih položajev. Napisali smo, pod katerimi pogoji bi še želeli opravljati sedanje funkcije. Pri pisnem dogovoru bomo vztrajali, ker so nam v preteklih letih obljubili številne spremembe v organizaciji dela v UKC Ljubljana, a se niso uresničile.
Ali to pomeni, da se vendarle osamosvajate?
Da, a v okviru UKC Ljubljana. To pomeni, da bomo do predvidene spremembe statuta imeli znotraj interne klinike poseben status, ki nam bo zagotavljal malo normalnejše razmere za delo. Zaposleni na kliničnem oddelku za revmatologijo si želimo predvsem proste roke pri razvoju stroke in raziskovalnega dela. Če stroka ugotovi, da moramo staro laboratorijsko preiskavo, ki je dolgotrajna (rezultat dobimo v treh tednih) in ekološko sporna (izotop) zamenjati z novo, s katero dobimo rezultat v enem dnevu, poleg tega je cenejša in ekološko ni sporna, se zamenjava metode tudi naredi. Žal so nam v UKC Ljubljana to več kot eno leto blokirali brez kakršnekoli razlage. Preiskava je še posebej pomembna za mlade ženske z nevarno boleznijo, sistemskim lupusom eritematozusom. In še to: če bomo izpolnili program, nam ne bo mogel nihče »vzeti« administratorke ali medicinske sestre, če dobimo dodaten program, pa imamo pravico zaposliti dodatnega delavca. Želimo si samo delati v boljših razmerah, nič drugega. Če bi take razmere imeli že zdaj, ne bi niti pomislili na to, da bi se izločili iz UKC Ljubljana. Nismo dobičkonosno usmerjeni, ampak želimo z boljšo organizacijo dela bolnikom omogočiti boljšo zdravstveno oskrbo, nič drugega.
Jana št. 28, 14.7.2009
