Vsaki možgani so nekaj posebnega. In ne bolijo
Človek brez nevroloških problemov nima pogosto možnosti govoriti z nevrokirurgom, pa smo izkoristili priložnost in ga vprašali še kup stvari, za katere smo trdno prepričani, da jih želite vedeti.
Poslušala sem ga v nekem radijskem intervjuju in me je očarala njegova očaranost nad možgani. In seveda nad fluorescentnimi tumorji. »Ko na mikroskopu vklopimo modro svetlobo, so normalni možgani modri, tumor, ki fluorescira, je pa roza, sveti se roza. Fascinantno je,« je rekel. »Možgani me vedno fascinirajo, vedno. ... Ko enkrat vidiš, kako je to videti v živo ... v bistvu se zaljubiš. To je nekaj tako neverjetnega. Ko pa veš, da boš pomagal bolniku, je pa še bolj neverjetno.«
Čeprav nekje postoka, da ni dober tolažnik, izjave njegovih bolnikov kažejo drugače. Brez izjeme mu za odnos do bolnikov in zaupanje, ki jim ga vzbuja, prisojajo najvišjo oceno. Več jih je napisalo, da je Zdravnik z veliko začetnico, predvsem pa Človek z veliko začetnico. »Pred operacijo me je bilo na smrt strah, pa me je samo za rame prijel in rekel, da bo vse O. K. In je bilo,« je napisala ena. No, mene je imel že pri roza tumorjih. Pa topel je in rad se smeje.
Tako se začne ...
O tumorjih danes vemo že zelo veliko – a ne tega, zakaj nastanejo in kako se jih trajno znebiti. »Vemo, kako se začne, ne vemo pa, zakaj. Možganski tumorji, rakavi ali nerakavi, se vedno začnejo z delitvijo celic, ki je patološka, ki ne spada tja. Celice se delijo in delijo, naredi se tumorska masa. Poznamo mutacije na različnih delih DNK teh celic. Nekatere mutacije so take, da privedejo do hitrejše rasti, to so praviloma maligni tumorji, pri nekaterih pa je tumorska rast počasnejša, to pa so praviloma benigni tumorji. Ne vemo pa, zakaj sploh nastanejo te mutacije, saj pravzaprav za rake kjerkoli ne vemo čisto natančno, zakaj so nastali.
Danes vemo, da je veliko več vrst tumorjev kot prej, ko smo jih zelo preprosto popredalčkali v fiksne skupine. Potem smo se pa čudili, zakaj je en bolnik z enakim tumorjem živel pol leta, drugi pa pet let – zato ker v resnici ni šlo za enak tumor, samo videti je bil enak, mutacije v njem so bile pa lahko povsem drugačne. Danes o tem vemo veliko več, vendar pri malignih tumorjih to še ni pripomoglo k preživetju. Za maligne primarne možganske tumorje je preživetje slabo in se šteje v mesecih. Kljub zdravljenju.«
Župnikov tumor
Sum na možganski tumor dokončno potrdi magnetna resonanca. »Obstaja sum na podlagi težav, ki jih ima bolnik. Na primer, zdrav človek, ki prej ni imel epileptičnih napadov, nenadoma dobi epileptične napade, to je že velik sum, počasi se mu slabšajo ravnotežje, gibanje rok, nog, ima težave z vidom, vohom ... Temu se reče nevrološki izpad. Če nastanejo naenkrat, najprej pomislimo na možgansko kap. Pri tumorjih pa se težave stopnjujejo od nekaj mesecev, če je zelo rakav tumor, pa do nekaj let, če je benigen. Bolj ko je tumor rakav, hitreje nastanejo težave. A praviloma ne nastanejo naenkrat. Pogosto se bolniki psihično spremenijo, še zlasti če gre za tumor v čelnih režnjih, ki kontrolirajo osebnost, čustva. Ljudje so osebnostno spremenjeni, lahko postanejo bolj depresivni, lahko bolj dezinhibirani (brez zadržkov). Znan je primer župnika, to je klasičen opis čelnega tumorja – s prižnice je začel preklinjati in govoriti čez boga. Operirali so ga in čez nekaj mesecev je bil spet tak kot prej. In že omenjeni epileptični napadi – če jih prej niste imeli, zdaj pa jih imate, je to kar precejšen sum, da imate tumor. Lahko imate pa tudi kaj drugega, na primer manjši infarkt, ki ni bil zaznan, epileptični napadi ga pa pokažejo.
In potem še glavoboli. Pri možganskih tumorjih so glavoboli redki. Večina ljudi misli, da se začne z glavoboli. Praviloma se ne. Napredujoče nevrološke težave, epileptični napadi, osebnostne spremembe, šele potem glavoboli. Lahko imate v glavi ogromen tumor pa nobenega glavobola. Pet-, šest-, sedemcentimetrski tumor v glavi, pa vas nič ne boli glava. Če se začne z glavobolom, si upam trditi, da najverjetneje ni tumor.
Če imate kaj od navedenega, se postavi sum, da imate možganski tumor. To je potem obvezno treba dokazati s slikanjem. Računalniška tomografija (CT), ki je prevečkrat predpisovana, ni tako natančna, pa še odmerek sevanja dobite. Magnetna resonanca pa je na mestu. Dandanes je v Sloveniji toliko resonančnih aparatov, da ni problem dobiti MR glave. Če je sum na tumor, se praviloma naredi slike brez kontrasta in s kontrastom. Tumorji kopičijo kontraste in se potem bolj obarvajo. Če obstaja sum, ga je najbolje potrditi ali ovreči. Nesmiselno je čakati, ker maligni tumorji hitro rastejo, skoraj brez izjeme. Večji ko je tumor, težje ga je odstraniti. In zato dlje ko čakamo, težja je potem operacija in lahko tudi manj uspešna.«
Življenje s tumorjem
»Če imate tumor, ga lahko operiramo ali pa ne. Če povzroča nevrološke težave, se ga operira, če je le človek sposoben prenesti operacijo, saj lahko ta stanje tudi poslabša. Obstajajo tudi določene vrste majhnih tumorjev, ki smo jih odkrili z magnetno resonanco in so tipično benigni, na primer meningiomi. Tem sledimo na pol leta, potem na eno leto, in gledamo, ali sploh rastejo. Včasih se tumor v nekem obdobju malo poveča, potem pa ne raste več in človek nima težav. Za nekatere majhne benigne tumorje, pa tudi nekatere maligne, obstaja tudi možnost žariščnega obsevanja – z visokim odmerkom obsevalnih žarkov se obseva samo na mestu, kjer je tumor. Obstajajo namreč tudi druge možnosti, ne samo kemične. Operacija potem pogosto ni potrebna. Starejšega človeka s pridruženimi boleznimi in majhnim benignim tumorjem lahko spremljamo ali žariščno obsevamo in bo to zanj dolgoročno boljše, kot če mu ponudimo rizično operacijo, ki bo lahko imela trajne posledice. Vedno je treba tehtati. Skratka, ne operiramo vseh tumorjev, ki jih najdemo z magnetno resonanco.«
Še slabša novica
Še slabše kot imeti tumor v možganih jih je imeti več. »Lahko ima bolnik več benignih meningiomov, običajno pa takrat, ko ima več tumorjev na različnih lokacijah, posumimo na metastaze. Teh je najpogosteje več (čeprav je lahko tudi samo ena) – če imate raka kje drugje in po krvi pride v možgane. In imate potem na več mestih dokaj okrogle lezije, metastaze. Lahko je to prvi znak raka – človek ima nevrološke težave, slikamo ga in najdemo več lezij. Tako posumimo, da ima raka nekje drugje, najpogosteje na pljučih, dojkah, gastrointestinalnem traktu, na koži – maligni melanom ima pogosto metastaze. Prostata pa redko, ta rak ne gre v možgane, gre bolj na kosti. Potem je treba narediti širši pregled bolnika – v celoti ga pregledamo in povprašamo po vsem mogočem, pri ženskah pregledamo dojke, ki se praviloma ne pregledujejo rutinsko. Pošljemo ga k specialistom na ustrezno usmerjene preiskave za iskanje raka.
Ni dobro imeti več tumorjev, to je za nas že znak razširjenega raka. Če imate samo eno lezijo oziroma do tri in če se dajo odstraniti, kirurško ali drugače, se prognoza izboljša. Načeloma operiramo, če je v glavi samo ena metastaza, izjemoma, če je človek dovolj krepak, lahko operiramo dve ali tri in jih odstranimo. Najbolje je odstraniti vse, lahko je pa tudi kombinacija, kirurška odstranitev največje metastaze, potem imate pa, na primer, še dve, s premerom centimeter, centimeter in pol, tisto pa žariščno obsevamo. Tako lahko izboljšamo ne le klinično stanje, temveč tudi prognozo, podaljšamo življenje za mesece, lahko tudi leta. Imamo bolnice z rakom dojke, ki smo jim operirali možganske metastaze in živijo še leta po tem. Leta, tudi deset let. Nekatere operiramo večkrat. Odstranimo metastazo z ene lokacije, čez nekaj let sledenja pa najdemo nekje še eno. Če so metastaze več kot tri – pet, šest, sedem majhnih metastaz, pa je smiselno samo obsevanje celotne glave brez operacije. Na nekaterih mestih se jih niti ne da varno odstraniti, nekajkrat več je možnosti za komplikacije, ne izboljšata se ne stanje ne prognoza. A če se da, če je človek s perspektivo, z dokaj omejeno boleznijo, se metastaze odstrani.«
Tumorji tudi niso vedno jasno zamejeni. »Praviloma je tako, če je tumor benigen, ima bolj jasno ali celo zelo jasno mejo. Če pa je tumor maligen, ta meja pogosto ni jasna. Misliš, da so to že zdravi možgani, pa niso. Pri tem nam pomaga fluorescenca. Mi že mislimo, da je tumorja konec, ko pa jo vklopimo, je tam še vedno tista grozna roza barva, ki pomeni, da je to še vedno tumor. Pa še malo in še malo ... po pol, po milimeter gremo naprej.«
In zares slaba novica
Čeprav v možganih načeloma ni mesta, kjer se ne bi dalo operirati, pa obstajajo mesta, kjer tega praviloma ne počnejo. »So mesta, ki so izrazito rizična, eno takih je možgansko deblo. Tam je zbran nadzor vseh vitalnih funkcij – pulza, tlaka, dihanja. Tu je veliko omejitev, še zlasti če gre za razširjen maligen proces v možganskem deblu, se to ne operira. V možganih lahko operiraš kjerkoli, a tveganje na nekaterih mestih presega dobrobit operacije. Možgansko deblo je zagotovo eno takih mest, pa globoka možganska jedra, kjer je nadzor kompleksnejših funkcij. Problem je, ker je na majhnem mestu zbranih veliko funkcij in jih lahko hitro poškoduješ. Pri teh dveh mestih smo z operacijami precej zadržani, ni pa nemogoče. Treba je pretehtati dobrobit proti škodi, ki jo lahko narediš.«
Nekateri tumorji so kot bumerangi, očitno – radi pridejo nazaj. »Primarni maligni tumorji se vedno ponovijo. To je neozdravljiva bolezen. Primarni benigni tumor je ozdravljiva bolezen, najpogosteje samo s kirurško odstranitvijo, primarni maligni tumor pa neozdravljiva in se vedno zdravi s kombinacijo čim bolj varne resekcije, obsevanja in kemoterapije. A je še vedno neozdravljiv, ker se bo vedno ponovil. Kdaj se bo ponovil – v nekaj mesecih, nekaj letih, nekaj desetletjih – to je pa vedno odprto vprašanje.«
Malo bliže
Ni torej operiranje tumorjev, ki se bodo vrnili, Sizifovo delo? Še malo ne, pravi dr. Ravnik. »Spoznaš, da ne moreš ozdraviti vsega. Pomembno je tudi, da bolniku daš daljšo prognozo, boljšo kakovost življenja, ki bo še trajala. Saj vsak od nas ve, da bo umrl, ampak ko imaš hudo bolezen, veš, da si temu malo bliže. Pogosto so pomembni meseci. In so že s tem zadovoljni. Zadovoljstvo bolnika je tisto, ki ti da dodatno motivacijo. Veste, ko je človek bliže umiranju, se sprijazni z marsikatero omejitvijo. Najprej jih potre, da ne bodo mogli več hoditi v hribe ali se ukvarjati s tem ali onim športom. A ko je človek bolan in ima omejitve, se lahko z mnogimi sprijazni v zameno za to, da lahko še naprej živi. Da ne bo hodil, na primer. Zame je pomembno to, da živijo kakovostno. Da jim jaz ne škodujem, to je najpomembneje. Potem pa to, da jim daš kakovost na daljši rok, kot če ne bi ničesar naredil. Mnogi to sprejmejo. Če danes zdravite karkoli, na primer raka dojke, ga lahko zazdravite, ampak enkrat se bo ponovil nekje drugje. Če imate srčno popuščanje, veste, da bo šlo enkrat naprej. Na splošno je življenje tako narejeno, da ne bomo vedno bolj zdravi.«
Sporočanje slabih novic bolnikom »spada zraven«, pravi. »Skušam biti realen in objektiven, a kljub temu motivirati, da še ni vse izgubljeno. Mi smo pogosto prvi, ki povemo bolniku, kaj ima. Prej se sumi, dokončno pa to potrdita operacija in pregled tkiva. Zdravljenje se pogosto začne z našim posegom. Treba je vedeti, da bolnik potrebuje motivacijo, da se bo zdravil naprej. Skušam biti obziren, a realen, povedati realne možnosti, kako bo naprej potekalo zdravljenje, ampak vedno dati upanje. Saj v resnici nikoli ne vemo, koliko časa je komu namenjeno. Skušam biti zmeren optimist. Nikoli pa še nisem nekomu, ki sem ga operiral zaradi možganskega tumorja, rekel, da ga nima. To pa ne.«
---
Zakaj je operacijska dvorana zatemnjena (popolnoma razsvetljene so le v filmih in na televiziji, da vidite igralce)?
Ker gledaš skozi mikroskop, ki ima svoj vir svetlobe. Če bi bilo okrog svetlo, bi te motilo, ker tudi če gledaš skozi mikroskop, s kotičkom očesa vidiš periferijo, in ta mora biti temna. Saj dobro vidiš, ker ima mikroskop svoj snop svetlobe, ki se ga da zelo dobro regulirati in je usmerjen točno na pravo mesto. V resnici operacijska dvorana ni čisto temna, malo svetlobe je, pod mikroskopom je pa svetlo.
So vsi možgani enaki na pogled?
Ne. Eno je že to, da so dokaj različni glede na starost. Pri mladem človeku je volumen možganov večji kot pri zelo starem. Že to je očitno na prvi pogled. Vse, kar se je z vašimi možgani v življenju dogajalo – poškodbe, karkoli, se do neke mere lahko pozna, malo je barva drugačna, pa mogoče imate kakšno liso, če ste imeli infarkt, in podobno. Potem je pa še kup anatomskih variant, kako imate žile razporejene po površini, pa globine, kjer so žile, te so pri ljudeh zelo različne. In če vas recimo operiramo zaradi možganske anevrizme, se jasno vidi, da so možgani utrpeli krvavitev. Vse, kar se vam je v življenju, več desetletij, nabiralo, se lahko pozna na vaših možganih. Nisem še videl dvojih enakih, vsaki možgani so nekaj posebnega. Poleg tega vsakega operiramo zato, ker je nekaj narobe, in tisto tudi spremeni anatomijo.
Kako sestaviš glavo nazaj?
Pri kraniotomiji je rez običajno deset- in večcentimetrski, izrez kosti pa od 5 krat 5 do 8 krat 8. V glavi vse strukture do možganov bolijo, možgani pa ne. Po operaciji se kost zaraste v treh do šestih mesecih. Imamo majhne ploščice, s katerimi jo pritrdimo.
Če že moraš imeti tumor, kje ga je najbolje imeti?
Na desni strani izven govornega področja povsem spredaj ali pa na desni strani povsem zadaj. Če že izbirate.
O telefonih in tumorjih
Strašijo nas, da sevanje prenosnih telefonov povzroča tumorje v možganih. Ni dokazano, pravi dr. Ravnik. Se število tumorskih obolenj veča? »Ne. No, do neke mere že – veča se število metastaz v glavi, zato ker je zdravljenje primarnih rakov učinkovitejše, torej je preživetje daljše, ljudje živijo dovolj dolgo, da lahko razvijejo možganske metastaze. Večina kemoterapevtikov slabše prehaja v možgane. Imate krvno-možgansko pregrado, tako se temu reče, ki je veliko kemoterapevtikov ne prehaja ali pa ne v dovolj učinkovitih koncentracijah, in to je razlog, da lahko dobite možganske metastaze.
Število primarnih možganskih tumorjev pa ostaja enako. Res pa je, da so povezani s starostjo, v Sloveniji pa je starajoča se populacija. Vedno več je starejših in je tako kot pri vseh boleznih večja možnost, da bo nastal tumor. Glede na starostne skupine pa je število primarnih tumorjev enako. Med mladimi se ni nič povečalo, nimamo navala mladih ljudi z možganskimi tumorji, čeprav ves čas uporabljajo telefon. V absolutnem pogledu se je torej število tumorjev povečalo, a če bi naredili preseke po starostnih skupinah in kategorijah, bi bilo enako. Ni dokazano, da bi telefoni povzročali možganske tumorje. Za 5G bomo pa šele videli.«
Več zanimivih vsebin si preberite v novi izdaji revije Zarja Jana.
