V kolikor vas zanima zdravljenje v tujini in povračilo stroškov zdravljenja v tujini, lahko z Natalijo Sakelšek, dipl. var., vzpostavite stik na Inštitutu za varstvo pacientov – IVP.
Zavrnjeno povračilo stroškov zdravljenja v tujini je le ena izmed možnih neželenih posledic, pravi Natalija Sakelšek, dipl. var., iz Inštituta za varstvo pacientov - IVP, referenčna zasebna strokovnjakinja v Sloveniji, ki pacientom ureja načrtovano zdravljenje v tujini. Za Svet24.si je spregovorila o pasteh in kako pacientom zdravljenje v tujini uredi varno od naročila do povračila.
"Če bi bilo zdravljenje v tujini za vsakogar preprosto, potem bi vsak zavarovanec dobil povračilo stroškov zdravljenja v tujini in odobreno zdravljenje v tujini od ZZZS. Ne bi obstajala niti sodna praksa, ko posamezniki, ki jim je ZZZS zavrnil povračilo stroškov zdravljenja v tujini, iščejo povračilo s tožbo na sodišču. Največkrat žal neuspešno," pove strokovnjakinja.
Zakaj se posamezniki odločajo za zdravljenje v tujini in kako jim vi pomagate pri tem?
Za zdravljenje v tujini v okviru obveznega zdravstvenega zavarovanja se odločijo pacienti, ki se v slovenskem javnem zdravstvu ne morejo zdraviti zaradi presežene čakalne dobe ali zaradi izčrpanih možnosti zdravljenja, kakor tudi, in kadar je to možno, po lastni volji. Moja storitev za paciente, ki imajo napotnico je, da jim v tujini uredim ustreznega izvajalca zdravstvene storitve v tujini in obenem formalno dokumentacijo za ZZZS za odobritev in povračilo stroškov zdravljenja v tujini.
Lahko zdravljenje v tujini uredite vsakemu pacientu?
Zdravljenje v tujini uredim pacientu, ko za to obstaja zakonska podlaga. To ugotavljam pri vsakem konkretnem primeru ali naročilu. To je važno vedeti, še bolj pa razumeti. Dnevno dobivam povpraševanja za zdravljenje v tujini, vedno več zaradi razloga in celo prepričanja pacientov, da so za zdravljenje njihovih bolezni v slovenskem javnem zdravstvu možnosti izčrpane. To pa je treba neizpodbitno preveriti, kar tudi naredim. Nedavno me je denimo kontaktirala stranka, ki bi želela namesto predlagane operacije zatrditve sklepov opraviti poseg z matičnimi celicami in me pri tem spraševala, ker sama ni vedela, ali ta metoda kje v svetu obstaja. Lahko da obstaja, ampak to za zdravljenje v tujini v okviru obveznega zdravstvenega zavarovanja v njenem primeru ni bistvena okoliščina. Bistvena okoliščina je, da v Sloveniji možnosti zdravljenja niso izčrpane, kar ima za posledico, da ji ZZZS ne bi priznal povračila stroškov zdravljenja v tujini. In užaljenost stranke, kot je bila pri tej, nima veze z mojim delom, ampak je posledica zakona, saj zakon določa pravila in pogoje za zdravljenje v tujini. Tako ponavljam, da je vsak primer konkreten in pa tudi, da stranki že po pregledu dokumentacije povem ali se zahtevke na ZZZS splača podajati ali bodo stran vržen denar in čas. Moje delo poteka po načelu največje koristi za pacienta, zato zdravljenje v tujini urejam tistim, ki jim ga lahko visoko verjetno tudi uresničim.
V Sloveniji ste referenčna zasebna izvajalka, ki opravite največ načrtovanega zdravljenja v tujini za paciente. Kako poteka storitev pri vas?
Pacientu nudim celovito storitev, to je napotitev k ustreznemu izvajalcu v tujino in vso dokumentacijo za odobritev in povračilo stroškov zdravljenja v tujini za ZZZS. Pacient mi mora dostaviti kopijo napotnice, obstoječe izvide in, če je že sam podajal zahtevke na ZZZS za zdravljenje v tujini, tudi odločbo ZZZS. Kadar je z napotnico že vpisan na čakalni seznam ali se pri izvajalcu v Sloveniji že zdravi, pa s potekom in rezultati zdravljenja ni zadovoljen in želi opraviti zdravljenje v tujini, pa zanj opravim prenos ali nadaljevanje zdravljenja po pravilih, ki so določena v obveznem zdravstvenem zavarovanju. Pacient tako pri meni dobi oskrbo od naročila do povračila, zanj pa običajno delujem po pooblastilu.
Opravljate storitev osebno ali tudi spletno preko e-pošte?
Odvisno od konkretnega primera. Kadar urejam zdravljenje v tujini zaradi izčrpane možnosti zdravljenja v Sloveniji predlagam osebni sestanek. Ti postopki so po intenziteti dela namreč zahtevnejši. V primerih, ko urejam zdravljenje v tujini zaradi presežene čakalne dobe ali po lastni volji, pa je znova odvisno za kako zdravljenje gre. Torej, če lahko naročilo storitve opravim preko spletnega naročila, to stranki povem že v fazi sprejetja naročila, ko vidim napotnice in morebitne izvide. Sicer jo povabim na osebni sestanek v Celje in v poslovalnico v Ljubljani. Na spletu poslujemo s poslovalnicami IVP, HAPPYMED, Ortodont Takoj, ki je specializiran za naročila na zobni aparat na napotnico brez čakalne dobe s povračilom stroška zdravljenja in Endodont Takoj, kjer sprejemamo naročila na endodontsko zdravljenje na napotnico brez čakalne dobe s povračilom stroška od ZZZS. V izdelavi pa imamo večji tehnološko spletni projekt za on-line naročanje na/za zdravljenje v tujini, s katerim bomo pacientom olajšali naročilo po hitrosti kot obdelavi izvidov ter jih seznanili s pravicami, ki jih imajo v državi zdravljenja. Planiramo, da bo projekt zaživel že v začetku leta 2020.
Inštitut za varstvo pacientov je izvajalec zasebne službe načrtovano zdravljenje v tujini, pacientove pravice in zastopanje strank v primeru zdravniške napake ali spora z ZZZS ali zavarovalnico.
Vse pri zdravljenju v tujini se vrti okoli povračila stroškov. Koliko znašajo povračila stroškov zdravljenja v tujini in kdaj ZZZS povrne pacientu denar?
Jasno in logično je, da se pacienti za zdravljenje v tujini odločajo zaradi pravice do povračila stroškov opravljenega zdravljenja ali operacije v tujini. Gre za to, da ne želijo biti samoplačniki za zdravstvene storitve, za katere so obvezno zdravstveno zavarovani in jih plača ZZZS. Naj podam primer: na operacijo hrbtenice se čaka tudi do leta 2024, lahko pa jo naredite samoplačniško brez čakalne dobe. Cena posega je med 7.000-12.000 evrov. Operacijo hrbtenice pa lahko naredite v tujini po pravilih, ki veljajo za zdravljenje v tujini, pri tem napotujem paciente na ortopedske in nevrokirurške operacije v partnersko bolnico na Hrvaško, in vam ZZZS strošek povrne do višine, ki jo priznava izvajalcem s koncesijo. Povračilo stroškov zdravljenja v tujini lahko namreč pacient zahteva in jih bo dobil do omenjene višine, saj je tako urejeno s pravili. ZZZS opravi povračilo stroškov zdravljenja v tujini v do 60 dneh, ko prejme zahtevek za povračilo stroškov, ki ga za stranke naredim po tem, ko zaključijo zdravljenje v tujini ali tudi vmes, če gre za terapijo.
Imate rešitev za paciente, ki posega v tujini ne morejo plačati?
Zdravljenje v tujini poteka na način, da ga pacient pri izvajalcu v tujini plača, po opravljenem zdravljenju pa zahtevam zanj povračilo stroškov zdravljenja v tujini od ZZZS. Ker so posegi lahko finančno dragi, imam za paciente, ki stroška zdravljenja ne morejo kriti, urejeno financiranje v sodelovanju z Addiko bank. Tako skrbim, da je zdravljenje v tujini dostopno vsem.
Zakaj se pacienti odločijo, da jim vi uredite zdravljenje v tujini?
Pacienti pri meni naročijo zdravljenje v tujini, ker sami ali ne znajo ali se bojijo opraviti formalen postopek z ZZZS, kakor tudi, ker ne vedo, kam in pri kateremu izvajalcu v tujini je najbolje opraviti zdravljenje ali operacijo. Tako jih je strah, da jim bo ZZZS zavrnil odobritev in/ali povračilo stroškov zdravljenja v tujini, obenem pa želijo biti sigurni, da bodo svoje zdravljenje zaupali primernemu izvajalcu in v varnem okolju. Pri meni dobijo oboje- za ZZZS uredim celotno dokumentacijo za odobritev, povračilo stroškov zdravljenja v tujini, vsakega pacienta pa naročim pri izvajalcu, ki je za zdravljenje njegove bolezni ali poškodbe vrhunsko usposobljen.
ZZZS še vedno zavrne številne vloge za povračilo stroškov zdravljenja. Ali pomagate tudi posameznikom, ki so si zdravljenje v tujini urejali sami in jim je ZZZS zavrnil povračilo stroškov zdravljenja v tujini?
Ker postajam po svojem uspešnem delu vedno bolj prepoznavna, se name obračajo tudi posamezniki, ki so si zdravljenje v tujini urejali sami, ZZZS pa jim je odobritev ali povračilo stroškov zdravljenja v tujini zavrnil. S tem so (p)ostali samoplačniki za opravljeno zdravljenje v tujini. Vedno več imam takih primerov. Kadar lahko pomagam, pomagam, kar ugotovim, ko pregledam zadevo. Kake možnosti pa ima v takem primeru pacient? ZZZS na vsako zahtevo odgovori z odločbo, na katero se ima pacient ali vlagatelj pravico pritožiti, natančneje, podati ugovor v 15 dneh od prejema odločbe. Ko pogledam odločbo in dokumentacijo, ki jo je stranka za zdravljenje v tujini na ZZZS vlagala sama, vedno ugotovim razlog zavrnitve in ali je z ugovorom ali dopolnitvijo ali morda z novim zahtevkom možno spremeniti odločitev ZZZS. Sicer ima stranka pravico do tožbe na sodišču, po pregledu sodne prakse, pa so le redki uspeli, da jim je bilo s sodbo odločeno povračilo stroškov zdravljenja v tujini. V izogib tem pravnim postopkom in neželenim posledicam svetujem, da se vsak, ki potrebuje zdravljenje v tujini obrne name že na začetku postopka.
Vaši zahtevki za povračilo stroškov zdravljenja v tujini, ki jih naredite za paciente, so na ZZZS vselej rešeni pozitivno, za kar se vas je prijel slogan od 'od naročila do povračila'. Kje so vaše prednosti vašega dela?
Z načrtovanim zdravljenjem v tujini se ukvarjam profesionalno, kar pomeni, da poznam zakonodajo, ki ureja zdravljenje v tujini, pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja, direktivo o čezmejnem zdravljenju, sodno prakso ter ostalo povezano zakonodajo. Na Inštitutu za varstvo pacientov smo specializirani za storitve medicinskega prava in znamo, zaradi poznavanja strokovnih standardov in deontologije, izbirati primerne izvajalce v tujini, ki zagotovijo našim pacientom varne in kakovostne posege in terapije. Konkretno to pomeni, da pacientu uredim odnose z ZZZS s pravilno uporabo materialnega prava, kakor tudi, da pacienta napotim na zdravljenje v tujino, kjer bo deležen ugodnih izidov zdravljenja. Vse skupaj zagotovi mojemu pacientu, da bo za opravljeno zdravljenje v tujini prejel povračilo stroškov od ZZZS in do to najvišje višine, ki jo ZZZS za določno zdravstveno storitev krije in priznava.
Nedavno ste v reviji Zarja Jana objavili prispevek s podatkom, da ste svoji stranki uredili operacijo hrbtenice na Hrvaškem brez čakalne dobe, v Sloveniji pa bi bila operirana šele leta 2023. Gre za vaš poseben uspeh, saj vam je ZZZS vlogo za odobritev zdravljenja v tujini sprva zavrnil?
Drži, ZZZS je mojo prvo vlogo za odobritev operacije hrbtenice v tujini zavrnil. Uspela sem z ugovorom varnostnega kriterija, na podlagi katerega je ZZZS prvo odločbo umaknil in operacijo hrbtenice pri pacientki odobril. Gre za nazoren primer, ki ste ga vi poimenovali poseben uspeh, sama pa ga izpostavljam kot primer, kako bi pacientka ostala na čakalnem seznamu do leta 2023, saj vloge in ugovora sama ne bi znala spisati. Z mojo asistenco pa je do operacije hrbtenice na Hrvaškem prišla v dveh mesecih in bila v oktobru uspešno operirana.
Katere vse zdravstvene storitve pa uredite pacientom v tujini?
Zdravljenje v tujini urejam glede na potrebno zdravljenje pri pacientu. Tako nudim specialistične zobozdravstvene storitve na Hrvaškem brez čakalne dobe, nevrokirurške in ortopedske operacije, operacije krčnih žil, specialistične preglede, katere bi še posebej izpostavila, saj dobi s pregledom pacient pravočasno postavljeno diagnozo, predlagano metodo zdravljenja in pojasnilo o potrebnem času zdravljenja glede na razvoj bolezni. Urejam tudi posege, o katerih slišimo malo. Ti so vstavitev kohlearnega implanta, operacije epilepsije, zdravljenje anoreksije, nedavno sem dobila povpraševanje za srčno operacijo otroka in zdravljenje raka pri otroku zaradi izčrpanih možnosti zdravljenja v Sloveniji. Potreb za zdravljenje v tujini je po številu res dosti. Važno je, da pacient, ki potrebujete zdravljenje brez čakalne dobe ali se ne more zdraviti doma, ker metoda zdravljenja ne obstaja, ve, da se lahko za načrtovano zdravljenje v tujini, ki je predmet obveznega zdravstvenega zavarovanja in s tem povračila stroškov zdravljenja, obrne name za celovito rešitev. Ali, kot ste omenili, od naročila do povračila.
Uradna spletna stran: www.ivp.si. M: info@ivp.si, T: 031 896 220. Delovni čas od ponedeljka do petka od 8.00 do 16.00 ure. Poslovalnice: Kidričeva 25, 3000 Celje, Zaloška cesta 169, 1000 Ljubljana- v prostorih Zavoda Zdravje. Sprejem strank je po predhodni rezervaciji termina.
