Po tem, ko je časnik Večer poročal, da so mariborski pediatri v začetku januarja soglasno sklenili, da bolniških staležev brez pregleda v ambulanti isti dan ali najkasneje naslednji dan ne bodo več omogočali, smo se obrnili na ZZZS. Zanimalo nas je, ali so v zvezi s kratkotrajnimi bolniškimi in preprečevanjem njihovih zlorab zdravstvenim zavodom v zadnjem času izdali smernice oziroma navodila.
Pri ZZZS so pojasnili, da je ugotavljanje utemeljenosti do nege v domeni pediatra in njegove strokovne presoje, v katero zavod ne more in ne sme posegati. »Na kakšen način bo pediater izvedel pregled (fizično, na podlagi posredovanih slik, medicinske dokumentacije, razgovora s staršem …), je stvar njegove strokovne odločitve,« so zapisali na ZZZS in dodali, da je način pregleda odvisen tudi od predhodne obravnave otroka – denimo če je ta pogosto bolan ali pa je nedavno ozdravel oziroma če gre pri otroku za rizično zdravstveno stanje.
Strokovne smernice, ki zadevajo vključenost otrok v vrtec oz. šolo, so pediatrom z ZZZS nazadnje posredovali leta 2023, z njimi pa so seznanili tudi ministrstvo za vzgojo in izobraževanje. Pristojno ministrstvo so ob tem zaprosili, da s priporočili seznanijo vse vzgojno-izobraževanje institucije. »V praksi so namreč vrtci/šole pogosto zavračali vključenost otroka v vzgojno izobraževalno ustanovo že zaradi manjših zdravstvenih težav, čeprav za to po oceni pediatra glede na zdravstveno stanje otroka ni vedno potrebno,« pojasnjujejo pri ZZZS.
Upravičenost do nadomestila se preverja dnevno
V zvezi z upravičenostjo do izplačila nadomestila zaradi nege pri ZZZS navajajo, da preverjajo izpolnjevanje pogojev, ki med drugim določajo, da zavarovanec nima pravice nadomestila za nego otroka, če le-to lahko zagotovi starš, ki je nezaposlen, upokojen ali pa lahko zagotavlja nego brez zadržanosti od dela. Pravila sicer določajo izjemo, in sicer, če zavarovanec nege ne more zagotavljati zaradi upravičenega razloga, npr. zaradi bolezni.
»Za namen seznanitve zavarovanca s pogoji uveljavljanja nege je ZZZS pripravil vzorec izjave, ki jo pediater da v podpis staršem. V izjavi je navedeno, kdaj starš nima pravice do nege in kakšne so sankcije, če krši te pogoje (neizplačilo oziroma odvzem nadomestila). To preverjanje izpolnjevanja pogojev se na območnih enotah ZZZS izvaja na dnevni ravni, torej je število obravnavanih primerov veliko,« so način preverb obrazložili pri ZZZS. Kot so pojasnili, je kršitev malo – vsaka območna enota na letni ravni beleži le nekaj primerov.
Njena.si
Maksimalna energetska neodvisnost s paketom Pametna samooskrba
Podatkov o višini sredstev, ki so jih bili zavarovanci dolžni vrniti, sicer pri ZZZS ne vodijo. »Če se v postopku ugotovi kršitev omenjenih pogojev s strani izvajalca (npr. če odobri nego, kljub neizpolnjevanju pogojev za nego, pri čemer starš ni podpisal izjave) pa se sankcionira izvajalca in ne starša,« so še dodali na ZZZS.
Letno več kot pol milijona izgubljenih delovnih dni zaradi nege bolnega družinskega člana
Zavod nam je posredoval tudi podatke o številu delovnih dni, za katere je zavarovancem izplačal nadomestilo zaradi nege družinskega člana. Pri tem je treba izpostaviti, da kritje nege že od prvega dne zadržanosti z dela bremeni ZZZS in ne delodajalca.
Največ »izgubljenih« delovnih dni, dobrih 983 tisoč, je bilo leta 2022, najmanj pa leta 2020, nekaj več kot 547 tisoč. »Pri tem bi pojasnili, da je bilo leto 2020 in delno 2021 nenavadno v smislu, da so bila določena obdobja vzgojno izobraževalne institucije zaprte zaradi epidemije COVID pa tudi zaradi učinkovite zaščitne opreme (zlasti maske, razkuževanje rok), kar je pripomoglo k manjšemu širjenju tudi drugih nalezljivih bolezni (zato manjše število izgubljenih delovnih dni zaradi nege),« so ob interpretaciji podatkov pojasnili pri ZZZS.
