##IMAGE-3290629##

Kar težko je verjeti, da se lahko zgodi kaj takšnega: 54-letna Posavka, aktivna ženska v najlepših letih, je le zato, ker je patolog v novomeški bolnišnici po nesreči zamenjal izvide, ostala brez želodca, za katerega so izvidi, napačni seveda, pokazali, da ga je že precej razjedel rak.

“Ko sem izvedela, kaj se je zgodilo, nisem vedela, kaj je huje: ali to, da imam srečo, ker nimam raka, za katerega so mi povedali, da je zelo smrten in da preživi le desetina bolnih, ali to, da so mi odstranili zdrav želodec,” je skrušena pripovedovala sogovornica, recimo, da ji je ime Marija.

Ne želi se medijsko izpostaviti, želi pa jasno povedati čim širšemu krogu ljudi, “naj bodo pozorni, ko dobijo diagnozo, naj dobijo drugo mnenje, ker tega, kar sem morala preživljati in še preživljam jaz in moja družina, ne privoščim nikomur. Zdravniki niso bogovi v belem, še kako so lahko zmotljivi! Zaradi ene napake pa sta uničeni dve družini. Menda je ženska, ki je prejela moje izvide, pred mesecem ali dvema umrla.”

GASTRITIS

Marija je imela občasno manjše težave z želodcem, ko pa je lani poleti kosila po vrtu in je morala kosilnico vzdigniti, si je očitno v trebuhu nekaj pretegnila. Imela je občutek, da jo peče v predelu želodca, bruhala je, zato je poiskala pomoč zdravnika in dva dni ostala v brežiški bolnišnici, kjer so opravili tudi gastroskopijo in del tkiva poslali v analizo v Novo mesto.

Po nekaj dneh je dobila izvide s sumom na karcinom in priporočilom, da se preiskava čez dva tedna ponovi. Seveda je šla ponovno na preiskave, spet je sledilo pošiljanje vzorcev tkiva v Novo mesto, kjer pa se je usodno zalomilo. Njen izvid je bil namreč negativen, vendar tega ni dobila ona, pač pa neka druga pacientka, Marija pa je dobila njen izvid, ki pa je bil katastrofalen.

“Moja zdravnica je bila tako šokirana, da mi sploh ni mogla povedati, kako hudo je. Sesul se mi je svet in ne morem opisati, kakšne travme je doživljala moja družina - mož in trije sinovi, pa sestra in mama. A našla sem še toliko moči, da sem jih celo jaz tolažila, da je danes pač medicina napredovala, da bodo že pomagali, čeprav sem se zavedala, da so s to vrsto raka možnosti za preživetje zelo majhne. Mož mi je rekel, da je prepričan, da nimam raka, ker sem videti zdrava in da naj opravim še preiskave na Bledu. A bila sem odločena: če je rak tako napredoval, je treba čim prej ukrepati. Po posredovanju sorodnice smo uredili, da so me urgentno sprejeli na Klinični center, kjer so imeli dva jasna izvida: sum na raka in potrditev, da ga res imam, čeprav še danes ne morem razumeti, da niti tam niso pogledali, kaj režejo. Tudi zdravnik je rekel, da se mu želodec ni zdel nič sumljiv, je pa pomislil, da je pač rak globlje v tkivu. Niti krvi niso vzeli, da bi preverili, če se je rak razširil že v kri.”

BREZ POJASNIL ODREZALI CEL ORGAN

Ko se je Marija z osebno zdravnico pred operacijo pogovarjala o tem, kaj bodo naredili ob posegu, ji je ta dejala, naj bo pripravljena tudi na to, da bo ostala brez polovice želodca, a da bo ob celega, si ni niti v sanjah mislila. Ko so ji ob viziti povedali, da so ji morali odrezati vsega, ker so pač reševali življenje, se ji je podrl svet.

Seveda je običaj, da zdravniki tkivo, ki ga odstranijo, kasneje pregledajo, tudi Marijin želodec so. In ugotovili, da z njim ni nič narobe, da se na njem poznata le dve brazgotinici od ranic. Sledil je klic v novomeško bolnišnico.

PATOLOG NA MARIJINIH VRATIH

Marija je bila v Kliničnem centru deset dni, štiri dni kasneje pa je na vrata prišel patolog iz novomeške bolnišnice.

“Bil je skrušen. Prijel me je za roke in rekel, da me je zaznamoval za celo življenje, da je bil moj želodec zdrav, on da je po nesreči zamenjal izvide, zato naj zato naredim z njim, kar hočem, in me prosil, naj mu oprostim, ne kot zdravniku, ampak kot človeku, ker je naredil usodno napako. Seveda mu oprostim, celo zasmilil se mi je, a jasno sem mu povedala, da se kaj takšnega ne sme več zgoditi. Pa je rekel, da se ne more več, ker sedaj ob takšnih diagnozah naredijo tri preiskave. Očitno je morala biti neka žrtev, da so prišli do spoznanja, kako delati, da ne pride do napak, a zakaj sem morala biti ta žrtev prav jaz?” se je spraševala Marija, ki je imela tudi ob najinem pogovoru občasno bolečine v trebuhu, sililo jo je na bruhanje.

Ni besed, s katerimi bi opisala vso grozo, ki jo je doživljala zadnje leto – 19. septembra bo namreč minilo točno leto od usodne operacije, ko so ji med dvanajsternik in tanko črevo vstavili lok, v katerem je prostora za deciliter ali deciliter in pol hrane ali pijače. Še vedno jo spremljajo neznosne bolečine, dvigovati ne sme težjih bremen od dveh kilogramov, zato niti v trgovino ne more, ne more sama obesiti perila, niti za juho ne more pristaviti na štedilnik, ne sme biti pripognjena, ne more obdelovati vrta, kaj šele pomagati v domači delavnici, kjer ima mož obrt. Težko se je sprijaznila, da ne more početi nič. Zaradi psihičnih težav obiskuje psihiatra in jemlje pomirjevala, še vedno hodi v bolnišnico zaradi injekcij…

Novomeška bolnišnica je priznala napako in ji izplačala 40 tisoč evrov odškodnine.

“Kaj mi bo denar, zdravega želodca ne more nadomestiti tovornjak denarja. Denar ni problem, problem je zdravje in ni cene, da bi zanjo dala zdrav želodec,” pravi Marija.

Ponoči večkrat sanja bolnišnico, operacijsko sobo, pa to, da ji režejo želodec. In se zbudi, žal ob spoznanju, da to niso sanje, da se je to res zgodilo. Ob tem jo prevevajo jeza, nemoč in strah, kako naprej v življenju.

ODGOVOREN PATOLOG

Za pojasnilo smo se obrnili tudi na Splošno bolnišnico Novo mesto, od koder so poslali sporočilo, pod katerega sta se podpisala direktorica Mira Retelj in strokovni direkor Josip Smodej. Takole so zapisali:

“Splošna bolnišnica Novo mesto je pri pacientki na podlagi naročila zdravstvenega zavoda, ki je obravnaval pacientko, opravila pregled histološkega preparata, pri čemer je prišlo do zamenjave vzorcev preparatov dveh pacientk. Napako je po operaciji pacientke ugotovil kirurški patolog, ko v reseciranem želodcu ni našel tumorja, nakar je bila v pato-citološkem laboratoriju opravljena revizija biopsije, pri čemer je bilo ugotovljeno, da je prišlo do zamenjave dveh preparatov. Predstojnik oddelka je nemudoma podal poročilo o opozorilnem nevarnem dogodku, o katerem je Splošna bolnišnica Novo mesto takoj obvestila Ministrstvo za zdravje. Na podlagi poročila o opozorilnem nevarnem dogodku je bil uveden tudi notranji nadzor, ki je pokazal, da je prišlo do zamenjave preparatov. O izsledkih notranjega nadzora je bilo obveščeno tudi Ministrstvo za zdravje, ki je ocenilo, da je bolnišnica ravnala pravilno in sprejela ustrezne ukrepe.

Za zamenjavo preparatov je bil odgovoren zdravnik patolog, ki ni opazil, da pregleduje preparat druge pacientke. Na podlagi analize dogodka sta strokovni direktor in predstojnik oddelka opravila razgovor z zdravnikom ter uvedla varnostni oz. korektivni ukrep, ki je v proces dela uvedel dvojno kontrolo označevanja preparatov in spremnih dokumentov ter dodatno kontrolo na izhodu ob izdaji izvida. Pacientka je po svojem pooblaščencu zaradi zamenjave histoloških preparatov pri zavarovalnici, pri kateri je imela Splošna bolnišnica Novo mesto v času škodnega dogodka zavarovano odgovornost, vložila odškodninski zahtevek, na katerega je bolnišnica v skladu s splošnimi zavarovalnimi pogoji tudi odgovorila. Pacientka je po podatkih, pridobljenih na zavarovalnici, že prejela nesporni del odškodnine, za preostali del pa je pacientka prek svojega pooblaščenca vložila tožbo.”