Janez Poklukar: Čakalnih vrst ne skrajšaš samo z denarjem
Spremljajte aktualne politične zgodbe
Zdravstvo je ena ključnih tem prihajajoče volilne kampanje. Čakalne vrste so vse daljše, ljudje so brez osebnega zdravnika, področje hromi stavka zdravnikov.
Prva stran dneva
Dnevni pregled najpomembnejših zgodb doma in po svetu.
O stanju v slovenskem zdravstvu smo se pogovarjali z Janezom Poklukarjem, enim ključnih obrazov stranke Prerod Vladimirja Prebiliča. Poklukar je specialist interne medicine, ki se na Jesenicah ukvarja s kardiologijo in angiologijo, slovenski zdravstveni sistem pa pozna do obisti. V svoji karieri je bil direktor Splošne bolnišnice Jesenice, generalni direktor UKC Ljubljana in tudi minister za zdravje v času najtežje faze epidemije covida-19, ko je zdravstveni sistem deloval pod izjemnimi pritiski.
Njegova kariera je zaznamovana tudi z zanimivim političnim lokom. Na vodilna mesta v zdravstvu so ga imenovale leve vlade, za ministra pa ga je v času epidemije imenovala vlada Janeza Janše. Poudarja, da v politiko ni vstopil zaradi politične kariere.
"Moj motiv ni politična kariera, ampak javni sistem. V zdravstvu sem več kot dve desetletji in vem, da brez političnih odločitev sistem ne more delovati. Če želiš javno zdravstvo braniti in razvijati, moraš včasih stopiti tudi v politiko," je njegovo glavno sporočilo.
Vprašal vas bom enako, kot so kolegi pri Mladini vprašali generalnega direktorja ljubljanskega kliničnega centra dr. Juga. Ali slovensko zdravstvo razpada?
Slovensko zdravstvo danes predvsem živi v konfliktih. V konfliktih med politiko in stroko, med različnimi deležniki v sistemu. In prva stvar, ki jo moramo narediti, je, da ta sistem umirimo. Brez tega nobena reforma ne more uspeti.
Te napetosti niso nastale čez noč. Slabo politično upravljanje, ki traja praktično celoten mandat te vlade, je sistem potiskalo vedno globlje v nezaupanje in razdeljenost. Posledice danes čutijo pacienti in zdravstveni delavci.
In to je velika škoda, ker slovensko zdravstvo samo po sebi ni slabo. Nasprotno. Slovenija je prva na svetu po številu presajenih src in med najboljšimi na svetu pri zdravljenju akutnega srčnega infarkta. To pomeni, da imamo vrhunsko znanje, vrhunske ekipe in vrhunsko medicino.
Medicinske sestre in zdravniki niso problem zdravstvenega sistema – oni so njegova hrbtenica. Problem nastane, ko politika sistema ne zna voditi na način, ki ustvarja zaupanje.
Mi smo za javni zdravstveni sistem. Ampak javni sistem mora delovati. To pomeni, da pacient pravočasno pride do kakovostne in varne zdravstvene storitve, zdravstveni delavci pa delajo v okolju, kjer lahko svoj poklic opravljajo profesionalno in z motivacijo. Ko se sistem umiri in začne delovati, se začnejo krajšati tudi čakalne vrste. Slovensko zdravstvo ni razpadlo – je pa že štiri leta ujeto v politične konflikte.
Že najmanj štiri leta poslušamo le dve rešitvi za slovensko zdravstvo. Desnica in tudi mnogi zdravniki zagovarjajo, da ni pomembno, ali je zdravnik zasebnik ali javni uslužbenec, le da pacient čim prej pride do njega, levica pa se bori za brezpogojno ohranitev javnega zdravstva. Kje so pasti enega ali drugega sistema?
Najprej moramo razjasniti eno osnovno stvar: koncesionarji niso zasebno zdravstvo zunaj sistema. Koncesionarji so del javnega zdravstvenega sistema. Delujejo na podlagi koncesije države, izvajajo storitve iz javne zdravstvene mreže in so plačani iz javnih sredstev. V tem smislu so pomemben del javnega sistema.
Problem v Sloveniji je, da smo v zadnjih letih o tem začeli razpravljati ideološko, namesto sistemsko. Ustvarili smo dva tabora – kot da sta na eni strani javno zdravstvo, na drugi pa zasebniki. To je napačen okvir.
Koncesionar mora delovati po pravilih države, z enakimi standardi, normativi in nadzorom kot javni zavodi. Če ta pravila veljajo za vse enako, potem koncesionarji niso problem sistema, ampak del rešitve.
Težava nastane tam, kjer država ne opravlja svojega dela – pri nadzoru. Imamo dobre zakone, vendar pogosto šepamo pri njihovem izvajanju. In ko nadzora ni, nastane občutek, da sistem ni pravičen.
Zadnja štiri leta smo namesto jasne politike dobili predvsem ideološko razpravo. Tudi sama koalicija ni bila enotna glede tega, kaj sploh želi z javnim zdravstvom. Takšna zmeda se potem prenaša v sistem in jo najbolj občutijo zdravstveni delavci.
Danes smo prišli celo do tega, da zdravnike žaljivo označujemo kot »dvoživke«. To je globoko napačno. Zdravniki in medicinske sestre so hrbtenica sistema, ne pa politični problem.
Moramo pa biti pri eni stvari zelo jasni: ne smemo dopustiti dveh vzporednih zdravstvenih sistemov. In prav tako ne smemo dopustiti, da bi država ali državna podjetja gradila bolnišnice, v katerih bi se izvajale predvsem plačljive storitve.
Javni zdravstveni sistem mora ostati temelj slovenskega zdravstva. V njem pa morajo – pod jasnimi pravili, standardi in nadzorom – sodelovati vsi, ki delajo v javni zdravstveni mreži.
Tudi položaj koncesionarjev ni za vsakega enak. V isti koš se meče osebne zdravnike nekje na podeželju in velike koncesionarje.
Najprej moramo nehati vse metati v isti koš. Velika razlika je med družinskim zdravnikom s koncesijo na podeželju in velikimi zdravstvenimi podjetji, ki vstopajo v posamezne donosne segmente zdravstva. To preprosto ni ista stvar.
Na vsakem področju zdravstva pa mora veljati eno jasno načelo: javno zdravstvo mora ohraniti primat. Ko se ravnovesje med javnim in zasebnim poruši v korist zasebnega, ga je zelo težko ali pa sploh nemogoče ponovno vzpostaviti.
Primer zobozdravstva je zelo zgovoren. V devetdesetih letih so bile zobozdravstvene storitve v javnem sistemu slabo plačane in država je postopoma dopustila, da se velik del stomatologije privatizira. Danes vidimo posledice. Ljudje za osnovne zobozdravstvene storitve jemljejo kredite ali pa hodijo na Hrvaško. Podoben trend že vidimo tudi v dermatologiji in okulistiki.
To se zgodi, ko država izgubi strateški nadzor nad posameznim področjem.
Koncesionarji, ki spoštujejo pogodbe z državo, delujejo pod jasnim nadzorom in izpolnjujejo obveznosti do javnega sistema, so pomemben del javne zdravstvene mreže. Če bi se danes ti koncesionarji čez noč ustavili, bi imeli v sistemu resen problem. Toda država mora vedno ohraniti sposobnost upravljanja sistema.
Naj navedem konkreten primer. Leta 2020 sem kot generalni direktor UKC Ljubljana na pobudo takratnega župana Kočevja Vladimirja Prebiliča pomagal vzpostaviti dializni center v Kočevju. Takrat se je več kot 30 ljudi trikrat na teden vozilo na dializo v Ljubljano.
Če bi takrat to področje prepustili izključno zasebnim izvajalcem, bi država zelo hitro izgubila nadzor nad dializno dejavnostjo. In ko enkrat izgubiš kritično infrastrukturo, začnejo cene, kapacitete in pogoje določati drugi. Država si tega pri tako občutljivih storitvah preprosto ne more privoščiti.
Obstaja še rešitev za stomatologijo?
Največja težava slovenskega zdravstva ni pomanjkanje denarja, ampak sistem, v katerem zavarovalnica in izvajalci pogosto delujejo kot nasprotniki namesto partnerjev. In dokler bo tako, bomo težko govorili o resni reformi.
Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije je eden ključnih stebrov javnega zdravstvenega sistema. Brez njega bi se naš sistem zelo hitro znašel v velikih težavah. Problem pa je, da se je skozi leta vzpostavil odnos, kjer zavarovalnica pogosto nastopa predvsem kot nadzornik stroškov, izvajalci pa kot nekdo, ki se mora pred tem braniti.
Kot direktor bolnišnice sem imel velikokrat občutek, da na eni strani stoji zavarovalnica, na drugi izvajalci, in da sistem deluje skoraj kot igra, kdo bo koga prelisičil. Tako zdravstveni sistem ne more delovati. Če želimo stabilen javni sistem, morata zavarovalnica in izvajalci postati partnerja pri upravljanju zdravstva.
Zato sem se lani oktobra tudi prijavil na razpis za direktorja ZZZS. Ena od idej, ki sem jo predlagal, je bila, da bi zavarovalnica prevzela upravljanje ene bolnišnice. S tem bi dobila neposreden vpogled v realne stroške, procese in organizacijo dela v zdravstvu. Šele ko razumeš, kako sistem deluje od znotraj, lahko postavljaš realne standarde in zahteve tudi za druge izvajalce.
Pred nami pa je še eno ključno vprašanje – financiranje. Po ukinitvi dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja danes vsi plačujemo prispevek približno 37 oziroma 39 evrov mesečno. Hkrati pa se je v zadnjih letih močno povečal tudi delež, ki ga za zdravstvo namenja državni proračun. Za leto 2026 je predvidenih približno 520 milijonov evrov proračunskih sredstev, kar pomeni dodatnih približno 27 evrov na prebivalca. Skupaj to pomeni okoli 66 evrov na mesec oziroma več kot 1,25 milijarde evrov.
To pa pomeni, da se bomo morali v prihodnjih letih zelo resno pogovoriti o tem, kako zagotoviti stabilno in dolgoročno vzdržno financiranje zdravstvenega sistema. Če tega vprašanja ne bomo rešili, nobena organizacijska reforma ne bo dovolj.
Kako pa vi ocenjujete projekt prejšnjega zdravstvenega ministra Bešić Loredana, ki je vložil ogromno denarja v skrajšanje čakalnih vrst. Na koncu pa se je izkazalo, da ni bilo nobenega učinka?
Minister Bešić Loredan je na začetku svojega mandata večkrat poudaril, da je zdravstvo po epidemiji covida prevzel v slabem stanju in da ga mora najprej stabilizirati. Sam se s tem ne morem strinjati.
V času epidemije smo bili v zdravstvu izjemno povezani. Brez tega epidemije sploh ne bi mogli obvladati. Sistem je takrat deloval v zelo zahtevnih razmerah in prav zaradi tega se Sloveniji ni zgodil scenarij, kakršnega smo videli v Bergamu ali drugod po Evropi.
Res pa je, da v času epidemije ni bilo prostora za velike reforme. Naša prioriteta je bila zaščititi življenja ljudi in ohraniti delovanje zdravstvenega sistema.
Nova vlada je nato obljubila veliko zdravstveno reformo, celo po finskem modelu. Tisti, ki smo dlje časa v zdravstvu, smo takoj vedeli, da takšne primerjave niso realne. Slovenski zdravstveni sistem je bistveno bolj kompleksen in ga ni mogoče preprosto preslikati po modelu neke druge države.
Kar zadeva projekt skrajševanja čakalnih vrst, tudi tu rezultati žal niso presenetljivi. V slovenskem zdravstvu denar pogosto ni edini problem. Denar za storitve smo praviloma znali zagotoviti, veliko težje pa je zagotoviti ljudi, organizacijo in kapacitete, da te storitve tudi dejansko izvedemo.
Danes ima večina slovenskih bolnišnic zaprt vsaj del oddelkov. In to ne zaradi pomanjkanja zdravnikov, ampak predvsem zaradi pomanjkanja medicinskih sester.
Zato je ta problem bistveno bolj kompleksen, kot se je včasih predstavljalo v političnih obljubah. Čakalnih vrst ne skrajšaš zgolj z dodatnim denarjem. Skrajšaš jih takrat, ko sistem deluje organizirano, kadrovsko stabilno in v sodelovanju s stroko.
Kako pa vi gledate spor med stroko, torej sindikatom Fides in zdravniško zbornico na eni strani in vlado? Pogosto se zdi, da gre za ideološko obarvan spor.
Kot minister sem imel dve stavki. Ena je bila napovedana s strani medicinskih sester, ena pa s strani zdravnikov. Moram priznati, da nobena pogajanja in pogovori niso bili enostavni. Vedno sta za nesporazum potrebna dva, in če govorimo o pogajanjih, mora biti vsaka stran pripravljena stopiti korak nazaj, da gremo potem lahko dva koraka naprej.
Ne moremo govoriti o pogajanjih, če ena stran verjame, da ima ultimativno prav in ni sposobna stopiti koraka nazaj za dosego kompromisa. Tukaj mislim tako na stroko kot na državo. Če tukaj ni pripravljenosti, potem je vseeno, kdo je na oblasti ali pa kdo je stroka ... na tak način ne bosta prišla skupaj.
Ko govorimo o pogajanjih, je ključen konsenz in jaz tukaj težko rečem, katera stran je bolj kriva za to 2-letno stavko. Jaz mislim, da je krivda na obeh straneh. Daleč od tega, da bi krivil samo vlado, daleč od tega, pa tudi, da bi s prstom kazal na zdravnike, je pa osnova, če hočeš neki konflikt rešiti, dialog.
Naloga države je, da se pogaja. Država si ne more privoščiti, da na stavko odgovori z ravnodušjem – njena dolžnost je, da vzpostavi dialog in pripelje pogajanja do rešitve.
Se vam zdi, da je politika malo ugrabila zdravstveno stroko? Opazimo lahko vzporednice, kaj zagovarjajo Zdravniška zbornica in Fides in kaj opozicijske stranke?
Težko rečem, je pa dejstvo, da je tudi pojem stroka zelo širok. Eno je zdravniška stroka, drugo je stroka medicinskih sester in tudi vse ostale zdravstvene stroke, in ko iščeš rešitve, je treba za isto mizo postaviti vse. Seveda se je treba specifično pogovarjati z eno stroko. Tudi znotraj stroke so razlike in tudi razkoraki med eno in drugo stroko, pa vendar je ključno to, da poskušamo za isto mizo posesti vse.
Jaz pravim, da bi morali stroka, pacienti, sindikati, delodajalci, lokalne skupnosti doseči nekakšen 20-letni dogovor, na podlagi podatkov Nacionalnega inštituta za javno zdravje, kje bo naše zdravstvo leta 2046.
Imamo 26 odstotkov starejših od 65 let in 14 odstotkov mlajših od 15 let. Kaj bo čez dvajset let? Populacija se stara. Morali bi predvideti, koliko bo degenerativnih okvar, se pravi koliko potreb po operaciji, koliko potreb po širjenju srčnih žil, po transplantaciji srca.
Se pravi, mi moramo vedeti, kaj bomo potrebovali, da lahko že za leto 2036 načrtujemo, da ne bomo predaleč še nekaj filozofirali.
Ampak ključno pa je, da da naredimo neko pot za slovensko zdravstvo, strategijo razvoja zdravstva do leta 2046, ki ji bo sledila vsaka vlada, ne glede na to, kdo jo bo vodil in da so spremembe možne samo z veliko večino, se pravi z dvotretjinsko večino parlamenta.
Nezadovoljstvo v zdravstvu spodbujajo tudi toksični odnosi znotraj oddelkov. Je za to kriva uravnilovka javnega sektorja?
Za odhode iz zdravstva seveda ni kriv samo denar. Če odmislimo neustrezne zakonske okvire, so na prvem mestu delovni pogoji: organizacija dela, posledično organizacijska klima, pa tudi sodobna oprema, ustrezni prostori in podobno.
Pomemben del tega, kar ste omenili, je tudi organizacija vodenja. V slovenskem zdravstvu moramo bistveno bolj profesionalizirati srednji management, ga usposobiti in mu dati tudi jasno odgovornost. Danes pogosto vidimo, da se odgovornost na koncu vedno prelije na direktorja.
V praksi to pomeni, da je za skoraj vse, kar se zgodi v bolnišnici, kriv direktor. Enako velja za UKC. Na tak način sistema ne bomo mogli razvijati.
Zato smo tudi v programu Preroda razmišljali o drugačnem modelu upravljanja bolnišnic. Odgovornost bi morali razpršiti na upravo. Na primer: bolnišnica, kot je jeseniška, bi lahko imela tričlansko upravo – poslovnega direktorja, ki je finančnik ali pravnik, strokovnega direktorja, ki je zdravnik, in glavno medicinsko sestro. V večjih sistemih, kot je UKC Ljubljana, bi morala biti uprava še širša, recimo sedemčlanska.
Ob tem pa moramo biti tudi zelo iskreni glede odhodov zdravstvenih delavcev iz sistema. V zadnjem času smo slišali izjave, da je to pač osebna odločitev posameznika. Sam mislim, da to ni tako preprosto.
Ko vrhunski strokovnjak zapusti javni zdravstveni sistem, to ni samo osebna odločitev. To je tudi signal, da sistem oziroma država ne ustvarjata pogojev, v katerih bi ti ljudje želeli ostati.
Naloga države zato ni, da takšne odhode relativizira, ampak da naredi vse, da se to ne dogaja. Slovenija si preprosto ne more privoščiti, da izgublja zdravstvene strokovnjake.
Nikoli nisem čisto dobro razumel, kako lahko zdravniki, ki delajo v javnih zavodih, delajo še v zasebni praksi. Večina slehernikov si težko predstavlja, da bi opravljali dve službi?
Razumem, zakaj ljudje težko razumejo ta model. Če nekdo dela v javnem zavodu, je povsem legitimno vprašanje, kako lahko opravlja še dodatno delo drugje.
Treba pa je razumeti, da slovensko zdravstvo že desetletja deluje na zelo visokem obsegu nadurnega dela. Velik del sistema v resnici stoji na dodatnem delu zdravnikov in drugih zdravstvenih delavcev.
To ni idealen model in dolgoročno tudi ni zdrav – ne za zdravstvene delavce in ne za paciente. V zdravstvenem sistemu morata biti kakovost in varnost obravnave vedno na prvem mestu.
Zato menim, da mora biti osnovno pravilo jasno: če je nekdo pripravljen delati več, mora imeti najprej možnost to delo opraviti v javnem zdravstvenem sistemu. Šele ko so potrebe javnega sistema pokrite, se lahko pogovarjamo o drugih oblikah dela.
Ob tem pa se zdravstveni sistem tudi generacijsko spreminja. Mlajša generacija zdravnikov ima drugačna pričakovanja. Manj jih motivira dodatni zaslužek, veliko več jim pomenita ravnovesje med delom in zasebnim življenjem ter čas za družino.
To pomeni, da bo moral tudi zdravstveni sistem v prihodnjih letih drugače organizirati delo. Manj bomo mogli računati na izjemne osebne napore posameznikov, več pa na dobro organiziran in stabilen sistem.
Če se dotakneva še dolgotrajne oskrbe. Vi ste v Janševi vladi sestavili zakon, ki po vseh zapletih ni prišel v veljavo. Tudi takrat je bila glavna težava financiranje.
Nisem mogel razumeti, da so 18 let pripravljali ta zakon. Vedno je bil nekdo proti. Na koncu, po vsem iskanju odgovorov, zakaj niso bili ljudje za to, je bil problem v tem, da se niso mogli nikoli zmeniti, kdo bo financiral dolgotrajno oskrbo.
Ker stranke niso bile enotne glede financiranja, smo do postavitve dolgotrajne oskrbe v zakon zapisali, da se financira iz proračuna. V zakonu pa je bila klavzula, da se mora zakon v novem sklicu parlamenta nadgraditi in mora sprejeti način financiranja.
Podobno, kot se dogaja zdaj?
Težava pri zdajšnjem zakonu je, da trenutni zakon pravi, da se plačuje dolgotrajna oskrba do oktobra 2026 po pavšalu, od oktobra 2026 naprej pa po storitvah. Tukaj pa nastane problem, ker nimamo ljudi in storitev ne bo. Tako, da bo morala nova vlada, nov parlament ugrizniti v to, da bo verjetno vsaj še nekaj časa to plačevati po pavšalu oziroma bo potrebno najti z uporabniki in izvajalci drugo rešitev.
Je šla ta vlada z glavo skozi zid?
Roki v zakonu so bili ostri, tempo hud. ZZZS pa je kar nekaj odgovornosti prevalil na vstopne točke in na CSD-je. Težko rečem, kaj je bolj prav, ampak ZZZS se je na ta način rokov in odgovornosti rešil, medtem ko si Centri za socialno delo niti niso predstavljali, kaj to vse zanje pomeni. Zato so zdaj ozko grlo, ampak tudi to se bo s pravilnim pristopom rešilo.
Dolgotrajna oskrba ni tehnična reforma, ampak vprašanje dostojanstva. Govorimo o ljudeh v najranljivejšem obdobju življenja – o starosti, bolezni in odvisnosti od pomoči drugih.
Če se že na začetku pokažejo resna finančna odstopanja, to pomeni, da država sistema ni pripravila tako, kot bi ga morala. Pri tako občutljivem področju si improvizacije preprosto ne smemo privoščiti.
Država mora ljudem jasno povedati, kaj se s sistemom dogaja, in takoj popraviti napake. Dolgotrajna oskrba mora biti projekt zaupanja in dostojanstva – ne še ena reforma, v katero ljudje izgubijo vero.
Prva stran dneva
Dnevni izbor najpomembnejših zgodb doma in po svetu, dostavljen neposredno v vaš e-poštni nabiralnik.
