V nadzoru so ugotovili, da vse faze predvidenega predoperativnega protokola kirurškega varnostnega preverjanja niso bile v celoti upoštevane. Razlog za zamenjavo pa je bilo hitro zaporedje dogodkov zaradi življenjsko ogrožujočega stanja v drugi operacijski dvorani.

Dodali so, da je šlo za netipičen dogodek, ki mu je botrovala tudi nenadna sprememba kirurške ekipe. "Preverjamo vse možnosti, kako bi se takim dogodkom v bodoče povsem izognili, to je, kako bi povsem izključili možnost njihovega nastanka v primerih, kadar v operativnem delu pride do nenadno spremenjenih okoliščin dela," so danes še sporočili iz izolske bolnišnice.

Mladoletni bolnici so 12. marca namesto poškodovanega levega operirali desno koleno. V začetku aprila so z ministrstva za zdravje sporočili, da so v bolnišnici ukrepali skladno s protokolom, saj so ministrstvu poročali o opozorilnem nevarnem dogodku in uvedli interni strokovni nadzor.