Ena izmed pacientk je od Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS) zahtevala, da ji zdravnika poišče. Ker njene vloge niso obravnavali, češ da ni v njihovi pristojnosti, je zadevo predala na sodišče. Višje sodišče je razsodilo, da zdravstvena blagajna nima pravice odklanjati zahtev za dodelitev osebnega zdravnika, pač pa, da bi morali vloge vsebinsko obravnavati. Gre za precedenčno tožbo. Zavod seveda odločitev sodišča izpodbija. Bi to lahko pomenilo, da bi morali za vsako izmed 143.602 zavarovanih oseb poiskati osebnega zdravnika?
Konec leta 2022 je bilo v Sloveniji okrog 132.000 zavarovanih oseb, ki niso imele splošnega osebnega zdravnika. Konec septembra letos je ta seznam še daljši, na njem sta že 142.602 zavarovani osebi. Od tega je 108.952 slovenskih državljanov, preostali so tuje zavarovane osebe, kar predstavlja 6,9 % vseh. Med tistimi, ki nimajo osebnega zdravnika, so všteti tudi tisti, ki so trenutno v ambulantah za neopredeljene, gre za 26.372 oseb. Te ambulante delujejo pri 21 zdravstvenih domovih. Na Ptuju te potrebe ni bilo, saj paciente nekateri zdravniki, ki ne dosegajo zastavljenih količnikov, še vedno vpisujejo. Marsikje po državi pa imajo s tem velike težave, kljub temu da deluje 93 timov oz. ambulant družinske medicine, ki še sprejemajo nove paciente, kar predstavlja 10 % vseh ambulant. Kljub temu je ponekod stanje izjemno resno.
Podvojili plačila za ambulante osebnih zdravnikov
»Pomanjkanje zdravnikov družinske medicine je posledica veljavne ureditve, za katero sta se dogovorila sindikat Fides in Vlada. ZZZS sicer trenutno financira 138 ambulant družinske medicine več kot pred 10 leti, za te ambulante pa namenja več kot dvakrat več finančnih sredstev, saj je bilo zanje v letu 2014 namenjenih 130,9 milijona evrov, lani pa že 283,2 milijona evrov, torej kar 152,3 milijona evrov več,« so konkretne podatke o financiranju predstavili na Zavodu. Prepričani so, da vsi ti podatki dokazujejo, da težave pacientov z izbiro osebnega zdravnika izvirajo izključno iz veljavne ureditve odklanjanja pacientov, ki so ji v letu 2019 nasprotovali. Kot pravijo, so se že takrat jasno opredelili proti temu, z zavedanjem, da se bo poslabšala dostopnost pacientov do splošnega osebnega zdravnika.
Ko nekaterim enostavno prekipi ...
Na eni strani torej zdravstvena blagajna za delovanje ambulant družinske medicine iz leta v leto namenja več sredstev, na drugi pa število zavarovancev, ki nimajo osebnega zdravnika, narašča. V prepričanju, da bi ji kot plačnici storitev zdravstvenega zavarovanja ZZZS vendarle moral poiskati osebnega zdravnika, se je ena izmed zavarovank lani odločila za sprožitev pravnega spora. Ta se je doslej razpletel v njeno korist. Pred tem se je sicer neuspešno obrnila na ZZZS, šele nato na sodišče. Slednje je toženki ugodilo, pritožbo ZZZS pa zavrnilo in odločilo, da mora vsebinsko obravnavati njeno zahtevo za dodelitev osebnega zdravnika. Postavili so se na stališče, da gre za upravno zadevo. Zavodu je tožnica očitala kršenje pravice do izbire osebnega zdravnika. Čeprav je Zavod vztrajal, da ima sama možnost izbire med tistimi zdravniki, ki še sprejemajo (po državi), ali da se opredeli v ambulanti za neopredeljene, je sodišče ugodilo tožnici.
ZZZS: »Za mrežo zdravnikov odgovorno zdravstveno ministrstvo«
Na Zavodu so se zagovarjali, da je za organiziranje mreže osebnih zdravnikov odgovorno ministrstvo za zdravje. Prvostopenjsko sodišče se s temi argumenti ni strinjalo. Zavod se je nato na sodbo pritožil na višje delovno in socialno sodišče. Tudi pritožbeni senat je izdal sodbo in pritožbo Zavoda zavrnil kot neutemeljeno. Strinjali so se s prvostopenjskim sodiščem, da je odločanje o zahtevi za dodelitev osebnega zdravnika upravna zadeva in torej v pristojnosti ZZZS. V sodbi med drugim piše, da mora imeti tožnica pri uveljavljanju pravic iz obveznega zdravstvenega zavarovanja zagotovljeno varstvo: »V tem primeru sprva v predsodnem in nato v sodnem postopku. V nasprotnem primeru bi ji onemogočili učinkovito pravno varstvo te pravice, ki je kot pravica do zdravstvenega varstva zagotovljena že z ustavo.«
Kaj sodba pomeni za zavarovane osebe brez izbranega zdravnika
Na ZZZS pojasnjujejo, da so vložili predlog za revizijo na Vrhovno sodišče, saj se z odločitvijo Višjega delovnega in socialnega sodišča ter Delovnega sodišča ne strinjajo: »Sodišči prve in druge stopnje sta odpravili pritožbi ZZZS, ker sta menili, da ni ravnal po pravilih upravnega postopka, ko je vlogo zavarovane osebe zavrgel, češ da ne gre za upravno stvar. Sodišče meni, da bi ZZZS o tem moral odločati, ni pa navedlo, kako. Sodišče prve in druge stopnje ZZZS torej ni naložilo, da zavarovani osebi dodeli konkretnega zdravnika, temveč je le odločilo, da gre za upravno stvar, o kateri je treba vsebinsko odločati z upravno odločbo.« Vztrajajo, da pravica do proste izbire zdravnika ne pomeni pravice, da zavarovalnica zavarovani osebi določi konkretnega zdravnika, še posebej, če je bila zavrnitev izbire posameznih osebnih zdravnikov pravilna in zakonita (npr. zavrnitev izbire zaradi presežene kvote pri zdravniku). Kot pravijo, lahko zavarovanim osebam na podlagi veljavne ureditve ponudijo le seznam zdravnikov, ki še sprejemajo paciente ali jim svetuje vpis v ambulanti za neopredeljene.
Na enega upokojenega zdravnika 1,5 novega
Na ZZZS vztrajajo, da so aktualne težave posledica sporazuma med Vlado RS in Fidesom iz leta 2017 in sklepa Vlade iz leta 2019, po katerem lahko osebni zdravnik odklanja paciente že pri 1.895 glavarinskih količnikih. Opozarjajo, da je to za približno 20 % manj od trenutne povprečne obremenitve družinskega zdravnika. Posledica tega je po njihovem mnenju pomanjkanje družinskih zdravnikov. »Za zagotavljanje ustreznejše dostopnosti zavarovanih oseb do družinskih zdravnikov po veljavni ureditvi bi trenutno potrebovali dodatnih 236 timov (ambulant) družinske medicine, ki pa jih izobraževalni sistem in »uvoz« iz tujine nista zmožna zagotoviti v naslednjih nekaj letih. Zaradi veljavne ureditve, ki vključuje matematične algoritme, mora namreč v končni posledici upokojenega zdravnika z nadpovprečnim številom opredeljenih oseb nadomestiti približno 1,5 zdravnika s podpovprečnim številom opredeljenih oseb. Na neustrezno dolgoročno načrtovanje kadrov v zdravstvu, še zlasti na področju družinske medicine, je računsko sodišče opozorilo oktobra 2022 v svoji reviziji Ministrstva za zdravje in Zdravniške zbornice Slovenije ter izdalo podrobna priporočila,« še dodajajo na ZZZS.
Kako bi zadeve lahko izboljšali
»Kot na ZZZS že več let javno poudarjamo, ocenjujemo, da je treba na področju družinske medicine sistemsko ukrepati v smeri povečanja števila zdravnikov, dviga limita glavarinskih količnikov, skrajšanja trajanja specializacije družinske medicine in spremembe kurikuluma specializacij iz družinske medicine (več kroženja specializantov v družinski medicini), prenosa dela nalog in pooblastil z zdravnika na diplomirano medicinsko sestro in pozitivne promocije poklica družinskega zdravnika,« so konkretne predloge za izboljšanje na področju družinske medicine podali na ZZZS. Že pred vložitvijo tožb so opozarjali, da bo odklanjanje pacientov vplivalo na povečanje števila zavarovanih oseb brez zdravnika. Prepričani so, da je bila leta 2017 določena nerealno nizka meja za odklanjanje, limit je pri 1.895 glavarinskih količnikih.
