Prejšnji teden je ministrica za zdravje Valentina Prevolnik Rupel v javno razpravo poslala enega temeljnih zakonov, ki urejajo slovenski zdravstveni sistem – zakon o zdravstveni dejavnosti (ZZDej). Kadar je govora o reformi, je vselej mišljena tudi sprememba tega zakona. Razumljivo je torej, da poseg vanj dviguje prah. Sploh poseg v tisti del, s katerim se nameravajo zdravnikom onemogočiti dodatni zaslužek pri zasebnikih.
V Strokovnem združenju zasebnih zdravnikov in zobozdravnikov Slovenije so zapisali, da so nad novelo zakona zgroženi. Pravijo, da je jedro sprememb kaznovanje in omejevanje namesto motiviranje zdravstvenih delavcev. Kritični so, ker predlog po njihovem zdravstvenim delavcem predpisuje prisilno delo v javnih zavodih zunaj rednega delovnega časa, v njihovem prostem času. Prepričani so, da gre »izključno za poseganje v delovnopravni položaj in kršenje človekovih pravic, kot ju ne pozna noben drug poklic v državi«.
Svoj predlog istega zakona sta v državni zbor vložila poslanec Levice Miha Kordiš in nepovezana poslanka Mojca Šetinc Pašek. Vsebino zanj so pripravili v iniciativi Glas ljudstva, ki jo vodi nekdanji zdravstveni minister Dušan Keber. Predlog ministrstva ne postavlja dovolj jasne ločnice med zasebnim in javnim zdravstvom, pravijo, saj še naprej dovoljuje delo zdravnikov iz javnih zavodov pri koncesionarjih, prepoveduje ga le pri čistih zasebnikih.
»Dvoživke« krepijo zasebni trg
Keber meni, da zakon nadaljuje »pot v privatizacijo in kadrovsko pustošenje javnega zdravstva«. Predlaga, naj zdravniki, zaposleni v javnih zavodih, najprej odpravijo nedopustno dolge čakalne dobe v lastnih in drugih javnih zavodih ter šele nato zaprosijo za dovoljenje za delo pri zasebnem izvajalcu. »Zakaj bi zdravnik, ko konča svoje delo, popoldne opravljal javne storitve pri koncesionarju namesto v lastnem zavodu? Koncesionarji so sicer del javne mreže, a v njej nastopajo kot podjetniki, zasebni izvajalci v obliki javno-zasebnega partnerstva. Njihov interes je kot pri vsakem podjetniku dobiček, ne nosijo pa nikakršne odgovornosti za vzdržno delovanje javnega zdravstvenega sistema. Država jim da pooblastilo za izvajanje dela javnega programa, kadar je treba zapolniti vrzel v javni mreži, bilo pa bi škodljivo, če bi vse javne zdravnike zamenjali koncesionarji ali celo zdravniki svobodnjaki, kar predlaga Zdravniška zbornica Slovenije,« razlaga Keber.
Strinja se, da je bolniku v resnici vseeno, ali gre h koncesionarju ali v javni zavod. Eden ključnih očitkov zdravniškega sindikata Fidesa predlogu zakona je namreč, da »radikalno posega v način zagotavljanja zdravstvenih storitev pri koncesionarjih. Te storitve pacienti prejemajo v okviru zdravstvenega zavarovanja, brez dodatnih doplačil.« Keber se sprašuje: »Ali bi bilo potem vseeno, če bi vse javne zdravnike zamenjali s koncesionarji? Nikakor. Sistem bi razpadel na množico nepovezanih malih izvajalcev, ki ne bi bili sposobni niti voljni zagotavljati vsega tistega, kar mora zagotavljati celovit javni sistem. Že pri temeljnih motivih obstaja razlika: medtem ko si želi javni zdravnik imeti čim bolj zdravega posameznika, bi rad zasebnik pacienta, ki potrebuje čim več storitev in se pogosto vrača k njemu. Da različnih davčnih in drugih 'optimizacij', namenjenih ustvarjanju čim večjega dobička, niti ne omenjam. Za nameček danes koncesije prehajajo v lastništvo domačih in tujih finančnih skladov, v katerih so zdravniki zgolj uslužbenci. Ali ti skladi res predstavljajo sestavni del našega javnega zdravstva? Izkušnje iz sveta kažejo, da je v javno-zasebnem partnerstvu najpogostejša žrtev javni partner, ki ga zasebni izčrpa do obisti. Množica zasebnikov – okoli dva tisoč dvoživk in 1400 koncesionarjev – širi zasebni trg na račun javnega. Naši koncesionarji lahko poleg javnih storitev opravljajo tudi samoplačniške. V Avstriji koncesionar ne sme opravljati istih storitev, ki jih opravlja za javno zavarovalnico.«
Kaj bi pa ukinitev »dvoživk«, torej zdravnikov, ki hkrati delajo v javnih in zasebnih zavodih, pomenila za bolnike, če je teh kar dva tisoč in bi jim naenkrat prepovedali delati? »Naraščanje števila dvoživk povečuje zasebni sektor, ne javnega, kjer je program omejen s količino denarja iz prispevkov. Ampak v zasebnem so usluge na voljo le tistim, ki jih lahko plačajo. Najbolj deprivilegirani bolniki tja ne morejo, najtežjim pa se izogibajo. Zakaj ne bi dva tisoč dvoživk popoldne delalo v lastni ustanovi? Seveda morajo biti za to primerno nagrajeni, še prej pa je treba določiti, koliko dela morajo opraviti v rednem delovnem času,« pravi Keber.
Fides je sicer prepričan, da bodo zdravniki zaradi sprejetja zakona odhajali v tujino in zasebne ustanove. »Kader bo odšel tja, kjer ne bo omejen, in pacienti mu bodo morali slediti, saj pri nas ne bodo več deležni primerne obravnave,« so prepričani v Fidesu, kjer ves čas zavzemajo stališče, da s storitvami v zasebnih ustanovah skrajšujejo čakalne vrste.
Keber trdi obratno: »Do leta 2014 nismo imeli večjega problema s čakalnimi dobami. Po tem letu smo dobili več kot tisoč dvoživk in čakalne vrste so se podaljšale. Dvoživke ustvarjajo čakalne vrste, ker jih potrebujejo za svoj obstoj. To je šlo postopoma. Najprej je sindikat Fides poskrbel za najnižje delovne normative v Evropi, kar je povzročilo pomanjkanje zdravnikov, pojav pacientov brez izbranega zdravnika in čakalne dobe za večino storitev. Vse to, čeprav se je po letu 2014 število zdravnikov povečalo za 30 odstotkov, financiranje pa za 40 odstotkov. Res ne moremo trditi, da se je v 10 letih nabralo toliko več bolnikov in starejših ljudi. Zasebni sektor je tisti, ki ustvarja potrebe. To je zakonitost vsake trgovine.«
Keber se ne boji, da bi preveč zdravnikov šlo iz javnega sektorja: »Tisti, ki res želijo obogateti po ameriško, bodo v vsakem primeru odšli. Ampak teh ne bo veliko. Vsekakor bodo spoznali, da so delovne obremenitve v tujini znatno večje kot pri nas ter da bodo tam vedno izkoreninjenci, večni 'gastarbajterji', ki le izjemoma dosežejo status, ugled in družbeni položaj, kakršne imajo v lastni državi ... Navsezadnje: težko bodo našli tako lepo državo, kot je ta, v kateri živijo zdaj. Bi res vse to žrtvovali za boljše plačilo, če pa imajo že zdaj najvišje plače v javnem sistemu?«
Brecelj: prijetno presenečenje
Predlog zakona so obravnavali tudi na strateškem svetu za zdravstvo, ki ga vodi onkološki kirurg Erik Brecelj, spada pod okrilje kabineta predsednika vlade in pripravlja predloge zdravstvenemu ministrstvu glede nujnih sprememb v sistemu. Brecelj novelo zakona v osnovi podpira. »Prijetno sem presenečen, kaj vse je v zakonu. Žal mi je, da se zdaj največ govori o prepovedi opravljanja samoplačniških storitev za zdravnike v javnem zdravstvu, saj je v njem še veliko drugega, od boljšega upravljanja do bolj transparentnega podeljevanja koncesij in nagrajevanja. Žal Fides ne vidi, da se pogovarjamo o nagrajevanju in jih skrbi samo za tiste, ki delajo pri samoplačnikih. Nov zakon daje možnost davčno ugodnih podjemnih pogodb za vse zaposlene v zdravstvu, ne le za zdravnike. Tako bi bili bolje plačani kot po nadurah. Glede dopoldanskega dela pa zakon navaja, da bodo merili našo efektivnost,« razloži Brecelj.
Strinja se, da je treba med javno razpravo nekatere podrobnosti zakona še predebatirati. Pa je zakon sploh uspešno razmejil javno in zasebno zdravstvo? »Vedno smo se trudili, da so koncesionarji dodatek javnega zdravstva. Za vse bo koristno, če bo mogoče prehajati med javnimi storitvami, ki jih plačuje ZZZS,« pravi Brecelj. Ocenjuje, da večina zdravnikov v zasebnem sektorju ne opravlja samoplačniških storitev, bi pa lahko po tem zakonu za več denarja delali v javnem zdravstvu. »Z zakonom je treba postaviti meje, saj smo zdravniki pokazali, da jih nekateri nimajo,« je kritičen Brecelj, ki pravi, da bodo naredili vse, da bo zakon sprejet.
Tudi sam opaža, da zakonu močno nasprotujejo ljudje, ki delajo v podjetjih, prodanih tujim skladom. »Zdaj jih skrbi, kaj bo z javnim zdravstvom. To nas veseli,« cinično pove. Tudi on meni, da ni bojazni, da bo veliko zdravnikov odšlo v zasebno zdravstvo. »Bo pa treba narediti še nadaljnje korake. Tudi ZZZS bo moral začeti gledati, kje je zanimanje za storitve in kje ne ter kje so dolge čakalne dobe. In tam, kjer je blazno zanimanje za storitve, znižati ceno. Vprašanje, ali bo potem še zmeraj obstajala takšna želja po begu iz javnega zdravstva. V strateškem svetu se ves čas zavzemamo za nagrajevanje tistih, ki delajo v javnem zdravstvu, če delajo več. Tudi to je stvar menedžmenta. Ampak nekje je zgodbo treba začeti.«
Praktikum: več škode kot koristi
Predsednik sindikata družinskih zdravnikov Praktikum Igor Muževič ocenjuje kot dobrodošlo, da bi zakonsko prepovedali »dvoživke«. Vendar meni, da bi moral biti zakon tedaj napisan bistveno drugače. »Bojim se, da bo – kot je napisan zdaj – naredil več škode kot koristi,« pravi Muževič, ki je v predlogu naletel na »cel kup pravnih nerodnosti«. Navede primer člena, ki preprečuje prenos lastništva koncesionarjev. »Piše, da je prepovedana kakršnakoli sprememba lastniškega deleža, razen pri dedovanju. Ampak imamo tudi koncesionarja, ki je državna firma, Zavarovalnico Triglav, ki je delniška družba. Če torej kupim eno delnico Zavarovalnice Triglav, se spremeni njena lastniška struktura. Ji bodo zato odvzeli koncesijo? Ali če sta solastnika zakonca, ki se razvežeta. Jima bomo odvzeli koncesijo?« našteje.–
Sporno se mu zdi tudi to, da bi moral zavod zdravnika zaposliti za polni delovni čas, saj ponekod za to ni niti potrebe niti denarja. »Zdaj ga bodo morali zaposliti za polni delovni čas, tudi če ga ne potrebujejo za toliko časa in nimajo niti denarja za to, ali pa bodo ostali čisto brez njega,« ilustrira. Drug primer težave navede iz lastne prakse v domu starejših občanov. »Kot koncesionar ne bom mogel sklepati pogodbe s svobodnim zdravnikom, da me nadomesti, kadar zbolim ali grem na dopust. Tedaj bodo ljudje brez oskrbe in lahko tudi umrejo. Po tem predlogu lahko zdravnika dobim samo preko podjemne pogodbe iz ZD Kamnik, ki pa je tamkajšnji zdravniki ne morejo skleniti. Predlog zakona je torej napisan tako, da lahko ljudje umrejo, če jaz zbolim. S tem ni šale,« opozarja Muževič. In še, da bi morala zahteva, da mora imeti koncesionar zaposlenih toliko zdravnikov, kolikor ima programa, veljati tudi za javne zavode. »Ni prav, da se to od njih ne zahteva, od koncesionarjev pa. Kako naj torej ZZZS nameni denar za program, če ni zagotovljenih dovolj zdravnikov?« se sprašuje Muževič.
