Šimen Zupančič

Niti besede o čakalnih dobah, prisežem. Sem pa naslednji dan med pretipkavanjem pogovora nenadoma planila iskat merilnik in si izmerila krvni tlak. Upam, da si ga boste vi tudi, ko tole preberete.

Kaj vam je tako všeč pri žilah, da ste postali žilni kirurg, saj to načelno ni posebno seksi specializacija?

Pa je. Zdaj se je namreč v Sloveniji oblikovala specializacija žilne kirurgije. Formalno sem specialist splošne in žilne kirurgije. Zakaj ravno žile? Dobro vprašanje. Verjetno je to ljubezen še iz študentskih časov. Začelo se je, ko sem kot študent iskal možnosti, kje bi lahko dobil dodatno kirurško znanje, kajti nekdaj, tako kot danes, je bilo razmeroma težko priti v operacijsko dvorano. Če te je zanimala kirurgija, je bilo tisto, kar je bilo omogočeno v sklopu študija, premalo. Takrat sem našel možnost v Kirurškem sanatoriju Rožna dolina, kjer so študenti lahko pri določenih operacijah asistirali ali bili druga asistenca. Saj to niso bili kakšni herojski posegi, precej rutinski so bili, je bilo pa točno tisto, kar študent ali zelo mlad specializant potrebuje, da usvoji osnovno tehniko, ta je pa vedno enaka. Spomnim se starejšega kirurga, ki mi je takrat rekel: nauči se pravilno in natančno šivati kožo, ker boš potem vse šival pravilno in natančno. To so najosnovnejše stvari. Če temelj ne stoji, potem nič ne stoji. V Rožni dolini sem spoznal starejšega kirurga, ki je prej delal v Angliji, v UKC Maribor sem spoznal prof. Flisa in dr. Milotića in sta me precej navdušila. Mislil sem si, o, to je pa neka posebna vrsta kirurgije. Predvsem ima pa širši diapazon kot, recimo, kardiokirurgija, kjer si zelo omejen na en organ in bližnjo okolico, žilna kirurgija – to mi je bilo zelo všeč – je pa zelo široka. V istem dnevu lahko delaš poseg, ki je bliže ortopediji, na primer amputacijo, potem pa pri naslednjem posegu z lupami šivaš vensko fistulo. Znotraj žilne kirurgije je toliko različnih kirurških tehnik, da je že zato zanimiva. Sodobna žilna kirurgija, kot jo zdaj delamo v UKC Maribor, je mešanje vseh možnih tehnik. Temu se reče hibridne operacije. Tako imaš v rokah veliko boljše, precej mogočnejše orodje kot prej. Več tipov zožitev ali zapor lahko uspešno napadeš z veliko manj tveganja za bolnike.

Morate namreč vedeti, kot je rekel slavni žilni kirurg Joao Cid Dos Santos, žilna kirurgija je posebna v tem, da je v glavnem kirurgija razvalin. Tipično je vaskularno kirurški bolnik razvalina. Ima zožitve žilja vsepovsod, slabo mu delujejo ledvice, ima zožitve na koronarnih žilah, zožitve vratnih žil, ima generalizirano aterosklerozo. O žilni kirurgiji je treba vedeti, da je to v bistvu paliativna kirurgija. Zato, ker v resnici s kirurško metodo, temu rečemo revaskularizacija, zdraviš posledico bolezni. Posledica je zožitev žilja, prava bolezen pa je, najbolj splošno rečeno, ateroskleroza. S kirurško tehniko popravljaš zgolj posledice, bolezni pa ne pozdraviš, osnovna bolezen se zdravi z zdravili in, še pred tem, življenjskim slogom. Ko bolnik pride do žilnega kirurga, je praviloma prvo fazo zdravljenja in možnosti, da ne pride do tega, bodisi že zamudil ali pa v življenju ni imel sreče, saj je treba v isti sapi povedati, da je eden od pomembnih dejavnikov tveganja genetska predispozicija, tam se pa za zdaj še ne da kaj dosti narediti. Zato je pa toliko pomembneje vplivati na tiste dejavnike tveganja, na katere lahko – to so kajenje, čezmerna teža, maščobe v krvi, redno gibanje. V resnici ni pomembno, kako dolgo bom živel, pomembno je, kako kakovostno bom živel.

Povejte, če so to pravilne številke: za posledicami žilnih bolezni umre 8.000 Slovencev na leto, kar je enaka številka kot pri ljudeh, ki umrejo za rakom.

Drži. V razvitem svetu je prava epidemija kardiovaskularnih bolezni. Saj je logično, to je namreč, prvič, »bolezen življenjskega sloga«. Drugič pa ljudje živimo bistveno dlje kot nekoč. Še ne tako dolgo nazaj, pred nekaj desetletji, je bila v Sloveniji povprečna življenjska doba moškega 64 let in nisi imel niti časa razviti bolezni, kajti aterosklerozo bomo dobili čisto vsi, če bomo dovolj dolgo živeli. Vsak ima poapnenje žil, ker je to pač del staranja.

Bi lahko svetovali ljudem, po štiridesetem pojdite na tak pregled za žile, po petdesetem si dajte pogledati tole, po šestdesetem tole ... ? Kakšne preglede je pametno opraviti?

Ni enoznačnega priporočila. Če bi bilo, bi ga napisali. Nekaj razlik je med moškimi in ženskami, načelno pa so stvari, na katere je smiselno paziti, krvni tlak in krvni sladkor ter zdrav življenjski slog. Krvni tlak ni nekaj, kar bi si moral dati pregledati, merilnike krvnega tlaka se da kupiti v lekarni in presneto natančni so. Meritve krvnega sladkorja pa so vključene v številne preventivne in obdobne preglede. To dvoje zelo vpliva na kardiovaskularne bolezni, izjemno pomemben pa je zdrav življenjski slog, ki ga ne dobimo na recept. Poleg dejavnikov tveganja, na katere vplivaš tako, da nekaj počneš ali nečesa ne počneš. Če mene vprašate, kaj bi moral nekdo narediti po tridesetem, petindvajsetem, kateremkoli že letu, bi mu rekel: kupite si psa. Zato, da hodite z njim na sprehod. Ali se včlanite v fitnes. Ali imejte majhnega otroka po štiridesetem letu. Karkoli, samo da migate. Zaradi teh stvari boste bolj fizično aktivni. Ključna stvar je fizična aktivnost. Ljudje nismo bili narejeni za sedenje na kavču, smo si pa naredili fantastično udobne kavče.

Kaj pa recimo pregled vratnih žil, kdaj je to pametno narediti?

Iskreno povedano, priporočilo European Society of Vascular Surgery je, da se screeninga asimptomatskih bolnikov ne dela, ker to nima nobenega smisla. Zato, ker za vse možganske kapi niso razlog zožitve žil. Kap zaradi tega, ker je žila zaprta ali skoraj zaprta, je dokaj redka. Do velike večine možganskih kapi pride, ker odleti košček materiala v možgane. Potem so pa še drugi vzroki, ki so bistveno pogostejši, recimo atrijska fibrilacija, trepetanje preddvorov, v njih se naredijo strdki. In sva spet pri tistem: ne kaditi, migati in meriti si krvni tlak. Kaj je eden izmed glavnih dejavnikov tveganja za atrijsko fibrilacijo? Da imaš velike atrije. Kako jih dobiš? Tako, da imaš veliko srce – ne v prenesenem pomenu, temveč tako, da si ne urediš tlaka. In da do svojega 62. leta furaš s povprečnim tlakom okrog 190. In če pogledava verjetnost dogodka, je že skoraj vseeno, koliko imate zožene vratne žile, če imate atrijsko fibrilacijo. Pojdiva stran od vratnih žil, greva na noge. Pridete k meni v ambulanto z napotno diagnozo »zapora žilja, prosim za pregled in mnenje«. Zraven prinesete izvid ultrazvoka, kjer piše, da sta na obeh nogah zaprti glavni transportni žili. In vas vprašam, kakšne težave imate, vi pa odvrnete, včasih me bolijo noge. Vprašajva natančneje: če greste na sprehod, koliko lahko prehodite? Lahko hodim, kolikor hočem, odvrnete. Bi se dali operirati, da se te žile odpre?

Ne.

Seveda ne. To, da je žila zaprta, še ne pomeni, da jo je treba odpirati. Tu je zanka v vaskularni medicini – sploh danes, ko so zdravljenja z zdravili čedalje uspešnejša. Revolveraški odgovor na zaprto žilo ni dober. In to pove z dokazi podprta medicina: da so rezultati zdravljenja lahko slabši pri invazivnih metodah kot pri konservativnih. Zato, ker z vsakim posegom pride tveganje. Vsak razmišlja iz sebe: če se ti kaj zgodi, je dohtar zafrknil – ampak ni res. Temu se reče neugoden izid zdravljenja. To ne pomeni, da si karkoli zafrknil. Vsako zdravljenje pač ni uspešno, zlasti če je invazivno, vsako je povezano s stvarmi, na katere nimaš vpliva. Radi rečemo, da gre kaj narobe, pa ne gre v resnici nič narobe, vse je bilo v redu. Žila je bila odprta, pretok je bil dober, potem se je pa v nekaj tednih vse zaprlo, ni bilo več kaj narediti in je treba nogo odrezati. To je klasičen neugoden razplet zdravljenja. Če imaš veliko revaskularizacij, bo statistično gledano neugodnih razpletov več. Indikacija za revaskularizacijo ni zaprta žila.

Ampak če razmišljaš kot bolnik, imam zaporo, ali ni logično, da si jo dam odstraniti, preden se stvar še poslabša?

To je tisto, kar sem rekel na začetku, vaskularna kirurgija ali interventna radiologija je v svojem bistvu paliativna, popravljam posledico bolezni, za to pa mora biti posledica dovolj huda. Če imate zaprto žilo, a normalno hodite, bi si jo dali odpirati in tvegati, da gre kaj narobe in bo treba odrezati nogo?

Drugo tveganje pa je, da se žila še bolj zapre in potem je pa res narobe.

Potem daš pa popraviti. Nekdo, mislim, da je bil (kanadski zdravnik) William Osler, je rekel: glavni razlog za pojavljanje krčnih žil je nepravilna izbira starih staršev. Kot bolnik se moraš vprašati, kaj je cilj zdravljenja – je to odprta žila ali odsotnost simptomov? V vaskularni medicini je cilj zdravljenja često odsotnost simptomov: lahko hodim, ni se mi treba ustavljati vsakih 50 metrov, rana na nogi se je zacelila. Ni cilj, da je žila odprta. Krčne žile se vam bodo ponovile, ker je za njihov nastanek kriva napačna izbira dedka in babice, na to pa ne jaz in ne vi ne moreva vplivati. Drugačna zgodba pa je, ko si prišel od točke, ko te boli samo, kadar hodiš, do točke, ko te boli tudi pri mirovanju. Tu pa premalo krvi v tkivu ni več le ob naporu, temveč ves čas, zlasti če se je že naredila rana. Takrat pa je praviloma najboljša izbira revaskularizacija. Ljudje včasih težko razumejo, rečeš mu, glejte, gospod, lahko hodite 500 metrov do kilometer, to še ni za operacijo. Najboljše je, da čim več hodite, da se vam naredi čim več rezervnih žil, ker je čisto mogoče, da potem sploh ne boste potrebovali revaskularizacije.

Če hodite, se vam žile same delajo?

Ja, temu se reče kolaterale. Impulz za to pa je, da hodiš do bolečine in še malo čez. To je mogoče premalo izpostavljeno, ampak ob bolečini med hojo v mečih, stegnih, zadnjici ali stopalih (klavdikacijska bolečina) se zelo splača čim več hoditi in začeti jemati zdravila. Tisti glavni kupček zdravil vsebuje nekaj za redčenje krvi – danes je to aspirin, čez nekaj let bo verjetno kakšno drugo zdravilo – pa zdravila za zmanjševanje maščob v krvi, strašno opljuvani statini. Pri zdravljenju klavdikacijske bolečine so zdravila in hoja najmogočnejša terapija. Revaskularizacija pride na vrsto šele potem, ko s tem ne moreš več živeti ali se pojavi bolečina ob mirovanju, takrat je treba v nogo spustiti več krvi, tehnike so pa različne.

Zdaj verjetno že opažate posledice covida na ožilju?

Gotovo. Sodelujem z medicinsko univerzo v Gradcu in tam so naredili zelo odmevno patoanatomsko študijo že na začetku covida. Rekli so, covid dela več tromboz, in sem bil zelo skeptičen. Če imaš bolnika v intenzivni terapiji, je verjetnost trombotičnega dogodka tja do 17 odstotkov. To, kar so pokazali na tako majhnem vzorcu, je še vedno znotraj teh 17–20 odstotkov, kolikor bi človek pričakoval. In sem bil skeptičen – tak moraš biti, o vsem moraš dvomiti. Zdaj, ko je že nekaj časa minilo, pa lahko podpišem: covid, zlasti različica delta, je delala hude težave s trombozami drobnega žilja. Nekaj, kar si sicer prej videl, a je bilo redkejše. Pa ni šlo zgolj za to, da smo imeli več ljudi v intenzivni terapiji, dejansko je zdaj že znano, da virus covida vpliva na koagulacijo in je trombogen. Pri cepljenju pa je bilo teh dogodkov presenetljivo malo glede na to, koliko je cepljenih. Če damo vse na tehtnico, je tveganje za trombozo, arterijsko ali vensko, bistveno višje pri bolezni kot pri cepljenju. Da pa je lahko cepivo trombogeno – seveda, vsa cepiva so taka. Nobene hude zarote ni za tem, samo dovolj ljudi moraš precepiti, da boš imel neke dogodke. Preseneča me, da jih je pravzaprav sorazmerno malo.

So pri cepljenju bolj ogroženi tisti, ki imajo že od prej težave z ožiljem?

Tega nihče ne more enoznačno trditi, zdrava pamet ti pravi, da ja. Bolniki, ki imajo polivaskulopatijo, so že sami po sebi bolj bolni, bolj so nagnjeni k hujšim potekom covida in zaradi tega so hkrati še bolj nagnjeni k več trombotičnim zapletom. Ampak ključno je razumevanje, da te bolnike bistveno bolj ogroža bolezen sama, ne pa cepljenje! Cepljenje jih veliko bolje ščiti pred hujšim potekom bolezni in s tem pred žilnimi zapleti.

*  O manj težavah z rokami: »Zelo redko je treba amputirati roko – se pa zgodi. Zlati zdaj v času covida smo imeli več primerov, ko je prišlo do okvare na ravni drobnih žilic, mikrocirkulacije. Ali pa recimo pri narkomanih, ko si injicirajo kakšno domačo mešanico in pride potem do popolne zapore mikrocirkulacije, tisto je hudirjevo težko odpreti, pogosto se sploh ne da. V teh ekstremnih primerih pride do izgube tkiva na rokah, drugače pa zelo redko. Če je ateroskleroza v rokah prisotna, se hkrati že delajo kolaterale in zato ni tako hudih bolečin kot na nogi. Pa tudi redkokdo po rokah hodi.«

* O popolni varnosti, ki je ni: »Če hočete popolno varnost, je najbolje, da imate magnetno resonanco kar doma pa greste vsako noč noter spat in je zjutraj vse poslikano. Algoritem računalniške prepoznave najpogostejših obolenj vam pove, vse je v redu. Naslednji večer pa ponovite. Vidite, kako neumno je to? Popolne varnosti ni. In je tudi nikoli ne bo. Obstaja le verjetnost dogodka. Medicina sama po sebi, kirurgija pa še izraziteje, je menedžment tveganj.«

Revija Jana št. 3,18.1.2022