Naše zanimanje je vzbudil predvsem podatek, da se v Sloveniji s kronično boleznijo ledvic, ki se včasih konča tudi z njihovo odpovedjo, hkrati pa neposredno vpliva na srčno-žilni sistem, spopada že vsak deseti odrasli človek, kar pomeni okrog 150.000 ljudi. Pri tem število obolelih tako pri nas kot v svetu vztrajno raste. Po pojasnila smo šli k nesporni avtoriteti na področju nefrologije, torej stroki o ledvičnih boleznih, izr. prof. dr. Damjanu Kovaču, dr. med., z UKC Ljubljana.
Število ljudi s končno ledvično odpovedjo se postopno povečuje, nam je potrdil naš sogovornik. »Do kronične odpovedi ledvic pride vsako leto v Sloveniji pri okoli 250 ljudeh. Na začetku tega desetletja se je trend zaradi novih metod zdravljenja, predvsem novih zdravil, ki so upočasnila napredovanje kronične ledvične bolezni, sicer nekoliko upočasnil in število bolnikov z ledvično odpovedjo nekaj časa ni raslo. Zdaj pa se ta številka ponovno povečuje za nekaj odstotkov na leto.«
Daljše življenje, več obolenj. Za to je več razlogov, je povedal dr. Kovač. »Populacija se na splošno stara, ljudje zaradi napredka medicine živijo dlje, dočakajo višjo starost, to pa seveda pomeni večjo verjetnost, da bo pri tistih, ki imajo ledvično okvaro, prišlo tudi do ledvične odpovedi. Zaradi bolezni ledvic pa so prizadeti tudi drugi organi, zlasti srčno-žilni sistem. Podatki kažejo, da ima približno deset odstotkov odraslih v svetu kronično ledvično bolezen, na dializo pa pride le od 0,1 do 0,2 odstotka teh bolnikov. Pešanje ledvic namreč tako prizadene srčno-žilni sistem, da večina bolnikov s kronično ledvično boleznijo prej umre zaradi srčno-žilnih zapletov, torej srčnega infarkta ali možganske kapi.
Hude posledice nezdravega življenja. Drugi, zelo pomemben razlog za povečevanje števila bolnikov s končno odpovedjo ledvic, je poudaril dr. Kovač, pa je ta, da kljub vsem spodbudam o zdravem življenju v resnici živimo čedalje bolj nezdravo. »Narašča delež bolnikov s sladkorno boleznijo, ki je pomemben dejavnik in je v svetu in tudi pri nas postala vodilni razlog za končno ledvično odpoved. Pri več kot 30 odstotkih bolnikov je razlog za ledvično odpoved sladkorna bolezen, v glavnem sladkorna bolezen tip 2, ki nastane zaradi nepravilnega načina življenja, neustrezne prehrane, debelosti, premalo gibanja. Bojimo se, da se bo ta trend nadaljeval oziroma bo v prihodnjih letih še hitrejši kot doslej.«
To hkrati pomeni, da bo do ledvične odpovedi, ki sicer pogosteje prizadene starejše ljudi, vse večkrat prihajalo že tudi pri mlajših. »Če je kdo od mladih nog predebel in se pri njem razvije sladkorna bolezen tipa 2, lahko zaradi odpovedi ledvic pride na dializo že pred petdesetim letom. Slovenija je žal ena tistih držav, v katerih debelost pri mladostnikih zelo hitro narašča. Vse več je predebelih, vse manj se gibljejo in vse več je bolnikov s sladkorno boleznijo. Veliko je tudi kadilcev, kajenje pa lahko neposredno vpliva na ledvice. Raziskave kažejo, da kajenje pospeši pešanje ledvičnega delovanja pri bolnikih s kronično ledvično boleznijo in je pomemben ter neodvisen dejavnik tveganja za ledvično odpoved. Pri vzrokih za odpoved ledvic je treba seveda omeniti še visok krvni tlak ali arterijsko hipertenzijo, ki je prav tako pogosto posledica nezdravega življenja, premajhne telesne aktivnosti, debelosti, čezmernega soljenja hrane … Slovenci zaužijemo v povprečju od dva- do trikrat več soli, kot je priporočeno. Največ soli se skriva v že pripravljeni hrani, predvsem v kruhu, mesnih in mlečnih izdelkih. Hipertenzija pogosto ni zdravljena, saj ljudje ne čutijo, da je z njimi karkoli narobe, dokler se ne pojavijo prvi simptomi okvare organov. Zato jo imenujemo tudi tihi ubijalec.«
Kronična ledvična bolezen je nekoliko pogostejša pri ženskah, običajno pa hitreje napreduje pri moških. Med bolniki s končno odpovedjo ledvic je tako približno 60 odstotkov moških.
Na dializo trikrat na teden. Brez zdravljenja bi ljudje, ki jim ledvice ne delujejo več in se zato v telesu nabirajo toksini, ki se sicer izločajo z urinom, hitro umrli. Najpogostejša in tudi najbolj znana oblika zdravljenja je hemodializa. Bolnik mora, navadno je to trikrat na teden, v hemodializni center, kjer ga priključijo na aparat z umetno ledvico, postopek pa praviloma traja od štiri do pet ur. Glede na posameznikove izvide je ta čas lahko tudi daljši, le redkeje krajši. Daljša ko je dializa, bolje je za posameznika, je povedal dr. Kovač, »dejansko se je pokazalo, da je najuspešnejša celonočna dializa, ki pa jo za zdaj izvajamo le v UKC Ljubljana.«
Hemodializa ni zelo star medicinski postopek. V Sloveniji smo nedavno praznovali 60-letnico prve hemodialize, tedaj je šlo za akutno dializo, kronična, za bolnike s končno odpovedjo ledvic, pa se je začela uporabljati leta 1970. Mreža dializnih centrov je pri nas kar dobro razvejana, slabše pokrita je le jugovzhodna Slovenija, a naj bi tudi tam v kratkem zgradili dializni center.
»Na srečo imamo v Sloveniji kar dober dostop do hemodialize, vendar to ni razlog, da pri nas ni večjega zanimanja za zdravljenje s peritonealno dializo,« je povedal dr. Kovač, torej dializo, ki jo lahko bolnik opravlja doma. »Tudi Danska, na primer, je država, kjer ni težav z dostopnostjo do dializnih centrov, pa vendar se tam 23 odstotkov bolnikov zdravi s peritonealno dializo, medtem ko je pri nas takšnih le okrog šest odstotkov.«
Trebušna dializa – premalo izkoriščena možnost? Se slovenski bolniki bojijo, da sami, brez pomoči medicinsko usposobljenega osebja, ne bodo obvladali postopka te tako imenovane trebušne dialize? »Tehnično postopek peritonealne dialize sploh ni zapleten. Človek mora poznati osnovne principe sterilnosti, zato da ne pride do okužbe trebušne votline, kar jih vse podrobno naučimo, in imeti mora toliko moči in ročne spretnosti, da lahko obesi vrečko z raztopino na tolikšno višino, da ta prosto teče v trebušno votlino,« je pojasnil dr. Kovač. »Če bolnik sam ne more izvajati te dialize, vključimo svojce, če teh nima, se zadnje leto lahko vključi patronažna sestra, ki bolnika obiskuje dvakrat na dan in mu asistira pri t. i. avtomatizirani peritonealni dializi.«
Peritonealna dializa je na splošno primerna za vsakogar, razen če nima zadržkov, kot so na primer večje operacije v trebuhu z zarastlinami, črevesna stoma ali večje trebušne kile. Najprimernejša je za starejše bolnike, ki imajo lahko na hemodializi zaradi šibkejšega srčno-žilnega sistema težave zaradi hitrega odvzemanja tekočine ali težko prenašajo vožnjo v dializni center, pa seveda tudi za mlajše, aktivne, ki čakajo na transplantacijo. Prednost peritonealne dialize pred hemodializo je v bolnikovi svobodi, saj lahko dializo izvaja sam v domačem okolju, manj pa je tudi omejitev pri dieti in pitju tekočine.
Znanja je dovolj, ljudi pa premalo. Zakaj torej zanjo pri nas ni večjega zanimanja? »Zdi se, da ni težava toliko v zanimanju ljudi, ampak v tem, kako jim znamo predstaviti možnosti zdravljenja, ki jih imajo. Treba si je vzeti čas, v vsaki bolnišnici je treba imeti poseben izobraževalni tim, v katerega so poleg zdravnika nefrologa vključeni medicinska sestra, psiholog, farmacevt, socialni delavec, ki bolniku natančno razloži, tudi večkrat, če je treba, vse o ledvični bolezni in načinih zdravljenja odpovedi ledvic. V to izobraževanje morajo biti vključeni tudi svojci, znano je namreč, da bolniki več kot polovico informacij, ki jim jih povemo, pozabijo, ker so v stresu, saj gre za stanje uremije, ko je bolnikovo dojemanje oslabljeno, in so svojci zato pomemben dejavnik pri tem, za katero obliko nadomestnega zdravljenja se bo človek odločil. Če se jim to razloži na tak način in dovolj zgodaj, v petih ali šestih srečanjih, kolikor se jih priporoča, se več kot 40 odstotkov ljudi odloči za peritonealno dializo.«
A tako kot drugod v našem zdravstvu se tudi tu pojavi vprašanje t. i. »kadrovske podhranjenosti«. »To je seveda glavni problem. Manjkajo nam tako tim kot ustrezni prostori. Gradivo že imamo, to ni problem, potrebovali bi pa prej omenjene time in od pet do šest srečanj z bolnikom in njegovimi svojci, ki bi jih lahko izpeljali, če bi zavarovalnica financirala tovrstno izobraževanje, da bi lahko zaposlili nove kadre. To bi moralo zadostovati, da bi se potem več ljudi odločilo za peritonealno dializo. Ne nazadnje je ta tudi cenjša od hemodialize in je tudi zaradi tega v nekaterih azijskih državah, kot sta na primer Hongkong in Tajska, celo prva možnost zdravljenja.
Tveganje in zapleti pri transplantaciji ledvice. Transplantacija oziroma presaditev ledvice je tretja metoda nadomestnega zdravljenja končne odpovedi ledvic, ki jo imamo za najboljšo metodo zdravljenja. Seveda tudi presaditev ni brez pomanjkljivosti. V Sloveniji je mediana (statistični parameter, podoben povprečju, op. a.) starosti, pri kateri ledvice odpovejo, 69 let, je razložil dr. Kovač. »To pomeni, da je veliko bolnikov že prestarih, da bi bili primerni za presaditev. Ni sicer določene starostne meje, saj bolj upoštevamo biološko starost kot pa kronološko, načeloma pa velja, da po 75. letu transplantacije ne svetujemo, saj se pri tej starosti imunski sistem že toliko spremeni, da je človek dovzetnejši za okužbe in je lahko več zapletov, tako da človek s transplantacijo pravzaprav ne bi pridobil ne kakovosti ne dolžine življenja.
Sicer pa presaditev ledvice bolniku, ki je za presaditev primeren, prinese prav to, izboljšanje kakovosti življenja, statistično pa tudi njegovo podaljšanje, še posebej diabetikom ali mladim. Res pa je, da mora bolnik redno jemati imunosupresivna zdravila, ki preprečujejo zavrnitev presajene ledvice, imajo pa lahko tudi neželene učinke.
Po transplantaciji ledvice so možni zapleti, ki pa jih k sreči lahko uspešno preprečujemo ali zdravimo, je pojasnil dr. Kovač: »Okužbe so pogostejše, tudi takšne nenavadnejše, ki se sicer pri človeku, ki ne jemlje imunosupresivnih zdravil, ne pojavljajo. To so tako imenovane oportunistične okužbe. Njihovi povzročitelji so lahko v zdravem organizmu, če pa temu imunost zaradi zdravil pade, se aktivirajo, na primer bacil tuberkuloze, pnevmocista, citomegalovirus …, ki lahko povzročijo tudi smrtno nevarne infekcije. Treba je tudi vedeti, da se po določenem obdobju, po petih, desetih letih, začnejo pogosteje pojavljati rakaste bolezni. Bolniki so po transplantaciji v približno trikrat večji nevarnost za nastanek rakov, za kožnega raka, ki ga sicer lahko hitro prepoznamo in večinoma uspešno zdravimo, pa celo sedemkrat večji. Gre torej za neposredne učinke imunosupresivnih zdravil, ki so včasih le estetskega pomena, včasih pa lahko povzročajo tudi pomembne zdravstvene težave, vendar lahko te večinoma uspešno odpravljamo, poleg tega imamo v primeru stranskih učinkov vedno na voljo druga zdravila, s katerimi jih lahko zamenjamo.«
Bolnikov z resnejšimi zapleti je sorazmerno malo, je povedal dr. Kovač, in daje transplantacija večini bolnikom od vseh metod nadomestnega zdravljenja kljub vsemu najboljšo kakovost življenja. Pri nas se na leto opravi od 50 do 60 presaditev, večinoma od umrlih darovalcev, v zadnjem času pa imamo tudi posamezne presaditve od živih darovalcev. Skupno je zdaj v Sloveniji nekaj manj kot 800 bolnikov s presajeno ledvico. Treba pa je vedeti, da presajena ledvica ni trajna rešitev za ledvično odpoved, saj ima omejeno življenjsko dobo. Lahko deluje sicer tudi več kot deset ali petnajst let, lahko pa odpove tudi že po nekaj letih. Če zdravstveno stanje dopušča, je pri takem človeku možna ponovna presaditev.
Hemodializa – čiščenje krvi z umetno ledvico
»Hemodializa je čiščenje krvi z umetno ledvico. Zato da lahko izpeljemo ta postopek, pa je pri bolniku treba zagotoviti dostop do žil z velikim pretokom krvi, zato jim napravimo arterio-vensko fistulo. Če je treba zaradi nenadne ledvične odpovedi zdravljenje izvesti takoj, dobi človek kateter, ki se ga uvede na vratu ali v dimljah. Kateter se uvede tudi pri tistih, ki nimajo ustreznih žil, da bi jim lahko skonstruirali arterio-vensko fistulo. Pri tem se, navadno na roki, le izjemoma na nogi, spojita arterija in vena. Kri teče iz arterije v veno, ta poteka po površini roke, sčasoma se razširi in se lahko zato potem tudi ustrezno zbada, da se kri usmeri prek umetne ledvice. Pretok skozi to umetno ledvico mora biti dovolj velik, okrog 250 do 300 mililitrov na minuto, zato da je čiščenje krvi sploh ustrezno. Filtri, gre za polprepustne membrane v obliki cevčic, so narejeni tako, da na eni strani membrane teče kri, na drugi strani pa raztopina elektrolita, in vse snovi, ki se sicer odstranjujejo z ledvicami, prehajajo iz krvi skozi membrano v to raztopino in se s tem odstranjujejo iz telesa. Človek, ki mu ledvice ne delujejo več, sčasoma tudi ne gre več na vodo, zato je treba iz telesa odstraniti tudi tekočino. To se naredi tako, da se na eni strani membrane, tam, kjer teče kri, ustvari večji tlak, zaradi česar tekočina iz krvi prehaja v raztopino na drugi strani in se tako odstrani iz telesa.«
Peritonealna dializa – vlogo filtra opravlja trebušna mrena
»Za peritonealno dializo je treba v trebušno votlino vstaviti peritonealni kateter, posebno silastično cevko. Približno 15 centimetrov je moli iz telesa in je namenjena temu, da bolnik preko nje v trebušno votlino vtaka in iztaka dializno raztopino. Pomembno je, da se na izstopišču katetra skozi kožo ne pojavi okužba. Človek mora torej paziti in skrbeti za ustrezno higieno in opravljati redne, tako imenovane toalete izstopišča katetra. Pri priključitvi na vrečko z dializno raztopino mora paziti na sterilnost, da ne bi bakterije ali glive zašle skozi kateter v trebušno votlino. Klasična, torej kontinuirana ambulantna peritonealna dializa (CAPD) se izvaja tako, da si bolnik štirikrat na dan zamenja tekočino v trebuhu. Ta menjava traja približno po pol ure. Obstaja pa še druga oblika, t. i. avtomatizirana peritonealna dializa (APD). Bolnik zvečer nastavi na aparat vrečke z dializno raztopino in se priključi preko katetra na aparat, ki mu menjava raztopino v trebušni votlini, medtem ko spi. Zjutraj se izključi z aparata in čez dan z dializo nima dela. Medtem ko se pri hemodializi za filter uporablja polprepustna membrana iz umetnega materiala, je pri peritonealni dializi ta membrana kar potrebušnica oziroma trebušna mrena. Na eni strani trebušne mrene so žile, na drugi pa trebušna votlina, v katero se vtoči tekočino. Ko je neke snovi, na primer kalija, v krvi veliko, v raztopini pa malo, zaradi fizikalnih lastnosti ta snov iz krvi preko potrebušnice prehaja v raztopino. Na ta način se odstranjuje tudi voda, in sicer tako, da se uporablja glukozno raztopino ali raztopino z aminokislinami, ki delujejo kot ozmotski agens: ker je v raztopini v trebušni votlini visoka koncentracija glukoze, v krvi pa manjša, voda teži, da preide v trebušno votlino. Če v trebuh vnesemo dva litra tekočine, to je standardna količina pri eni menjavi, je bomo iztočili več kot dva litra. To pomeni, da bomo odstranili vse neželene snovi, torej kreatinin, sečnino, različne uremične toksine … in tudi vodo. Res pa je, da peritonealna dializa ni trajna metoda. Pri večini ljudi se po petih do desetih letih potrebušnica zaradi dražečih snovi, ki jih dovajamo v trebuh, namreč izčrpa. Predvsem glukoza draži potrebušnico, da se ta zadebeli in izgubi svojo funkcijo. Izvidi se lahko slabšajo in sčasoma je treba preiti na hemodializo, če se človek seveda ni pred tem odločil za transplantacijo.«
