Od tistega dne se Jernej Golc neutrudno bori, da bi skupaj s preostalimi svojci žrtev zdravniških napak spremenil sistem, ki takšne dogodke pometa pod preprogo. In da bi osmislil svoje življenje.
V veliki sobi velike hiše v Cirkulanah je majhna mizica, na kateri je lično razpostavljena kopica predmetov: več uokvirjenih fotografij srečnega para, med njimi poročna; zlata roža iz blaga, ki jo je ona nosila tisti dan; škatlica s prstanom, s katerim se je simbolično zavezala svoji ljubezni. V dobrem in slabem, dokler ju ni ločila smrt. Poleg fotografije ženina in neveste je steklena posoda s peskom, na steklo je nalepljena nalepka z napisom Malta 2001. Njuno poročno potovanje. Vsak večer, ko čaka, da se ga končno usmili spanec, Jernej Golc zre na bučko s svetlimi morskimi kamenčki in v mislih spet hodi z njo po obali. Vsako jutro, ko se prebudi, mu pogled odtava k posodi; napol ujet med tem in sanjskim svetom se vpraša, ali je bilo vse nemara le nočna mora. Toda prostor na postelji ob njem je prazen in hladen; spoznanje mu prebode srce. Dante je zapisal: »Ni hujše bolečine, kot v čas nesreče nositi v srcu srečnih dni spomine.« Ni je – toda Jernej Golc zbere moči in gre novemu dnevu naproti. Za Sonjo in vse, ki se jim je zgodilo kot njemu.
Ničesar ne bo pozabil. Nasmehov, objemov, iskric, strasti do življenja in drug do drugega, »nekakšne telepatske povezave«, s katero sta uganila misli in čustva drug drugega. Osmih marcev in božičev in rojstnih dni. Ne bo pozabil dneva, ko se je odločila, da se iz rodnega Krškega preseli k njemu v Haloze. »Krško – konec! Haloze & Jernej,« je mlada ženska, prekipevajoča od življenja, tedaj zapisala v svoj dnevnik. Ne bo pozabil rojstva obeh hčera, občutka izpolnitve in miru, ki ga človek lahko občuti zgolj v svojem domu. Ne bo pozabil svoje hvaležnosti in ne bo pozabil nje – njenih temnih, neukrotljivo nakodranih las, ki so pozneje začeli siveti, a nikoli niso osiveli; njene krepke ženske postave, odločnih oči in milega nasmeha. Ničesar ne bo zatajil in prepustil praznini, ničesar nikoli – niti spomina na tisti jesenski dan leta 2022, ko jo je zaradi bolečin v trebuhu odpeljal v ptujsko bolnišnico, najbolj črni dan svojega življenja. »Mesec in pol pozneje je bila Sonja po seriji zdravniških napak mrtva. Dočakala je 49 let,« pove vdovec. In zajoče.
Črta na monitorju, črtica med letnicama
Na urgenco je prišla zaradi žolčnih kamnov. Čeprav so izvidi pokazali, da bi ji bilo treba operirati vneti žolčnik, so jo poslali domov. Prva napaka. Tri dni pozneje, ko se mu je doma skoraj sesedla, jo je moral Jernej Golc spet naložiti v avto; bolečine in bruhanje so postali nevzdržni. Pa je lahko prenesla resnično veliko. Zdravnik ji je brez ultrazvoka, čez palec naročil, naj gre nazaj domov. Ne ravno z besedami »malo kamilic in ležat«, a v praksi ne prav daleč od tega. Druga napaka. Do rutinskega pregleda, na katerega jo je naročil, se ni prebila – nezdravljeno vnetje žolčnika se je sprevrglo v septični šok. S Ptuja so jo z rešilcem prepeljali v UKC Maribor; zdravnica, ki jo je sprejela, je namesto sepse zmotno ocenila, da ji popušča srce, in odredila infuzijo diuretika, kar je bila zadnja stvar pod soncem, ki jo je Sonja potrebovala. Izvidi preiskav, s katerimi bi morali izmeriti bolničin odziv na zdravljenje, so se pozneje prikladno izgubili – če so sploh bili narejeni. Četrta napaka. Medtem ko so jo zdravniki in zdravnice premeščali z oddelka na oddelek, je sepsa preplavila Sonjino obnemoglo, ob bolečine spito telo. Oživljali so jo kar na hodniku; naslednji dan je izdihnila na oddelku za intenzivno nego. Peta napaka. V vseh fazah zdravljenja je Sonjo Golc obravnavalo vsega skupaj 24 zdravnikov in zdravnic. Če bi le eden izmed njih preprečil le eno izmed opisanih napak, bi živela še danes.
Po klicu iz bolnišnice je njen soprog nor od skrbi na vrat na nos pridrvel iz Cirkulan v Maribor, vendar ga niso spustili k njej. Šele naslednji dan, po noči blodenj in molitev, jo je lahko videl – poslednjič. Iz telesa so ji štrlele cevke, obraz je imela prekrit z masko za kisik, aparati, ki so merili njene življenjske funkcije, so zlovešče, šibko piskali. Zelena črta na monitorju se je umirjala. Prijel jo je za roko in čutil je, ko mu je vrnila šibki dotik. V tistem trenutku je bila njuna telepatija močnejša kot kadarkoli: to je bilo slovo. Odšel je iz sobe, ona pa iz življenja, črta na zaslonu je za vekomaj obmirovala kot tisti smešno kratki pomišljaj med letnicama na spomeniku: 1973–2022.
Kakor da je iz groba terjala pravico
»Toliko načrtov sva imela pred najinima abrahamoma – prenoviti hišo, širiti posel, predvsem pa potovati; Sonja si je želela videti še toliko sveta!« Ti načrti so bili odpovedani, namesto njih so prišli novi: pogreb, sedmina, reorganizacija firme, celotna logistika družbenega izbrisa nekega življenja. In osmišljanje življenja tistih, ki so ostali. »Marsikdo se v takih trenutkih zlomi. Tudi sam včasih nisem vedel, ali bom zmogel,« s tresočim se glasom prizna Jernej Golc.
Ko se jama odpre, nemalokrat posrka tudi tiste, ki se ne odmaknejo pravočasno do nje. Toda on je moral biti močan, za hčeri, ki sta izgubili mater, in za Sonjina starša, ki sta pokopala otroka. Zlomljen, vsak večer in vsako jutro strmeč v tisto stekleno posodo z napisom Malta, ni imel moči, da bi kopal po razlogih za njeno smrt. A nekaj mu ni dalo miru – ali pa nemara nekdo. »V tistih tednih se mi je ves čas sanjalo o njej. Na trenutke je bilo skorajda, kakor da me vodi skozi svojo obravnavo, mi razkriva napake, ki so bile storjene nad njo.« Čeprav je sprva verjel pojasnilom zdravnikov, se je pred pretekom zakonsko določenega roka 30 dni odločil, da bo zahteval preiskavo vseh okoliščin ženine smrti.
Nihče ne bo odgovarjal
Dve leti pozneje, po zaslišanju vseh 24 zdravnikov in pregledu izvidov, je dobil črno na belem mnenje komisije za varstvo pacientovih pravic. Pet potrjenih napak. Zdravnik, ki jo je prvi odpustil domov iz ptujske bolnišnice, ne da bi ji uredil čimprejšnjo operacijo žolčnika, je bil »kaznovan« s šestimi meseci nadzora mentorja, ki ga določi njegova matična bolnišnica. Zdravnik, ki je čez čas Sonjo Golc kljub bruhanju in bolečini, ki ji je parala abdomen, poslal domov ležat, je dobil pisno opozorilo. Zdravnica v Mariboru, ki je usodni septični šok zdravila z diuretikom, je morala na 14-dnevno dodatno strokovno usposabljanje. Oddelek za gastroenterologijo na UKC Maribor, kjer so Sonjo Golc oživljali na hodniku, jo je odnesel s predlogom, naj morda razmisli o vzpostavitvi enote za intenzivno nego. Predstojnici oddelka pa je komisija priporočila, naj v luči skrivnostno pogrešanih izvidov preveri, kako njeni zdravniki in zdravnice v takšnih primerih merijo in beležijo vitalne funkcije bolnikov. (Člani in članice komisije za varstvo pacientovih pravic so izključno zdravniki.)
Presoja komisije je podlaga za odškodninske tožbe proti ptujski in mariborski bolnišnici. »Tako hočem prek sodišča priti do podrobnosti, ki jih še skrivajo,« razloži Golc. »Denarja nočem, nakazal ga bom v dobrodelne namene. Ni denarja, ki bi mi lahko nadomestil ženo.« Da bi ohranil spomin nanjo, je na spletu odprl stran, posvečeno spominu nanjo – in na njen tragični konec. To je storil že na dan njene smrti, sedmega decembra 2022. Na strani objavlja skupne fotografije, utrinke s potovanj in Sonjine dnevniške zapise, pa tudi analize obstoječe ureditve glede preprečevanja, odkrivanja in obravnave zdravniških napak, primerjave s tujino in predloge za izboljšave. Spletišče je kmalu postalo stična točka ljudi s podobnimi zgodbami in tako je zaživela vseslovenska iniciativa svojcev žrtev domnevnih zdravniških napak, ki si prizadeva, da bi bolniki dobili ustrezno mesto deležnikov v zdravstvu in bili enakopravno vključeni v vse postopke obravnav usodnih zapletov.
Preprečiti, kar je mogoče
»Zdravniki naša prizadevanja doživljajo kot javni linč, a to ni moj namen,« stvarno, brez grenkobe v glasu zatrdi Golc. »Kulturo strahu in prikrivanja želim obrniti v kulturo varnosti, ki bi v največji meri preprečevala, da bi ljudje umirali po nepotrebnem.« Ob tem opozori na strokovne ocene iz tujine, po katerih v razvitem svetu v povprečju pride do varnostnih zapletov v približno desetih odstotkih primerov, zaradi zdravniških napak pa naj bi umrl eden na približno 150 do 300 bolnikov. Za Slovenijo tovrstnih analiz nimamo; sistem zaznavanja zdravniških napak je skoraj v celoti odvisen od razkritij samih zdravnikov in zato močno nezanesljiv. Če bi omenjene odstotke aplicirali na naše zdravstvo, pa bi to ob 380.000 hospitalizacijah letno pomenilo okoli 1.300 izgubljenih življenj. Kar pomeni okoli 1.300 sonj golc ter še nekaj tisoč v žalost pahnjenih vdovcev in vdov, otrok, prijateljev, sodelavcev.
Za lažjo predstavo, kako neučinkovit in netransparenten je sedaj slovenski sistem odkrivanja zdravniških napak, navedimo podatek, da so slovenske bolnišnice v letu 2022 same poročale o skupaj 14 smrtih zaradi zapletov pri obravnavah. Največji slovenski strokovnjak na tem področju, dr. Andrej Robida, že dolga leta opozarja, da »študije iz tujine kažejo, da se naprej sporoči le pet do 10 odstotkov škodljivih dogodkov zaradi napak v zdravstvu«. Namesto da bi vsi deležniki skupaj iskali, analizirali in preprečevali nesrečne primere, kot je bila smrt Sonje Golc, je sedanji sistem namenjen predvsem pometanju zadev pod preprogo. In proti temu se je namenil boriti Jernej Golc, umirjeni, inteligentni in pošteni mali podjetnik iz Haloz, ki bo moral do konca življenja prenašati bolečino izgube, s katero se ne bo nikoli sprijaznil.
»Sonjina smrt me je v temelju spremenila. Bil sem družaben človek, veseljak, vedno za fešto – sedaj v vsako družbo prinašam zgolj žalost,« zavzdihne. Proti temu se bori – in zanje. Za otroke, kot sta njegovi hčeri; ena je bila že na tem, da se vpiše na študij medicine, pa si je po mamini smrti premislila z besedami: »Ne želim delati s takšnimi ljudmi!«; za starše, kot sta Sonjina mati in oče, ki sta proti koncu življenja doživela, da ju je hči prehitela na poti do groba; za vse ljudi, ki so v bolnišnici po nepotrebnem izgubili družinske člane in se zlomili pod težo žalosti in samote; mnogi, ki jih pozna, so zapadli v hudo duševno, tudi ekonomsko stisko, kateri pa je tudi dvignil roko nadse. Bori se tudi za tiho večino odličnih slovenskih zdravnikov in zdravnic, ki se zaradi napak manjšine po krivici znajdejo v slabi luči. In končno, bori se zanjo – ker bi si sama tako želela in ker bi tudi sama tako ravnala na njegovem mestu. Njegova Sonja. Vsako jutro znova tako Jernej Golc odmakne oči od posode z belim peskom, mukoma vstane, se obleče. In gre v nov dan.
Več podobnih zanimivih vsebin si preberite v novi izdaji revije Jana
