Katarina Šmuc Berger, specialistka dermatovenerologije v Splošni bolnišnici Izola, se pri svojem vsakodnevnem delu najpogosteje srečuje z bolniki z malignimi/premalignimi obolenji kože, melanocitnimi nevusi, hudo obliko luskavice in kroničnimi ranami.
Sonce oziroma UV-žarke najpogosteje povezujemo z večjim tveganjem za razvoj vseh vrst kožnega raka, zato dermatologi načeloma v celoti odsvetujete izpostavljanje soncu. Ampak po drugi strani poslušamo tudi zgodbe, da se je poleti treba veliko izpostavljati UV-žarkom, da bo v koži nastalo dovolj D-vitamina za zimski čas.
Dejstvo je, da je del zdravega življenja tudi zmerno izpostavljanje UV-žarkom. Vendar je tako kot pri številnih drugih stvareh v življenju bistvena doza oziroma količina, ki jo potrebujemo. Za tvorbo D-vitamina zadostuje v poletnih mesecih od 10 do 15 minut zmernega izpostavljanja dnevno. Zaloge za zimski čas pa žal ne moremo ustaviti, ker se dolgoročne zaloge D-vitamina v telesu ne tvorijo. Dolgotrajno sončenje v poletnem času je z vidika tvorbe zalog D-vitamina zgrešeno in za kožo tudi škodljivo.
Večina bolnikov sama zazna kožne spremembe. Ampak vsaka sprememba znamenja ali kože verjetno še ne pomeni, da je nekaj narobe. Kako prepoznamo, da je treba iti k zdravniku oziroma dermatologu?
Čimprejšnji posvet s specialistom družinske medicine ali dermatovenerologom svetujemo, kadar opazimo na koži spremembo, ki je novonastala in se pomembneje razlikuje od ostalih lezij na koži. Poleg tega je izrazitejša zaskrbljenost potrebna tudi pri novi spremembi, ki hitro raste in spontano krvavi.
Ali moramo biti pri samopregledih pozorni samo na spremembo starih znamenj ali je vsaka nova sprememba že sumljiva in razlog za obisk zdravnika?
Bolnikom svetujemo, da se čim prej navadijo opazovati in poznati svojo kožo. Tako bodo lažje zaznali, kadar bo prišlo do neobičajnih sprememb prej obstoječih znamenj, in lažje bodo zaznali nove sumljive spremembe po koži. Načeloma velja, da le 25 odstotkov primerov melanoma vznikne iz znamenja, ki smo ga imeli že dlje časa. Kar tri četrtine melanoma so torej povsem nove spremembe na koži.
Nekateri dermatologi pravijo, da splošni zdravniki prepogosto izdajajo napotnice za specialistične preglede in da nato v dermatološke ordinacije pridejo ljudje, ki jim ne bi bilo treba.
Izdajanje napotnic se je po epidemiji covida res precej spremenilo. Zelo redko še dobimo napotnico s stopnjo nujnosti redno. Trenutno prevladujejo z več kot 40 odstotki napotnice s stopnjo nujnosti zelo hitro, ki so pogosto strokovno neutemeljene. Žal se na ta način precej podaljša čakalna doba za tiste bolnike, ki so to stopnjo nujnosti dobili utemeljeno. Težavo poskušamo rešiti s triažo napotnic in na ta način na podlagi podatkov, ki jih je na napotnico zapisal družinski zdravnik, izluščiti ter prednostno obravnavati tiste bolnike, ki to s strokovnega vidika res potrebujejo.
Kako je s čakalnimi dobami v izolski bolnišnici? Je za hiter pregled in mirno spanje treba iti na samoplačniški pregled?
Čakalne dobe za različne stopnje nujnosti se, odvisno od priliva napotnic različnih stopenj nujnosti, spreminjajo iz meseca v mesec in so objavljene na spletni strani naše ustanove. Žal niso tako kratke, kot bi si mi vsi želeli. Opažam, da ima vse več bolnikov sklenjena dodatna zavarovanja, ki jim krijejo prednostne preglede pri specialistih. Večinoma pa specialisti družinske medicine z dobro izpolnjeno napotnico skrajšajo čakanje tistim, ki potrebujejo prednostno obravnavo. Ob tem naj poudarim, da specialist družinske medicine za izpolnitev napotnice potrebuje natančno anamnezo s strani bolnika in pregled kože, ki naj ne bo na podlagi po elektronski pošti poslane fotografije.
Ali na čakalno dobo pri dermatologu tudi kaj vpliva stavka zdravnikov?
Govorim lahko samo za ambulanto, v kateri delam. Absolutno podpiram Fidesova prizadevanja za ureditev razmer v zdravstvu. Organizacije dela pa ob tem v naši ambulanti za zdaj nismo spremenili, ker se zavedamo, kako hude posledice bi to imelo za vse nas.
Ali je sonce edini vzrok za nastanek kožnega raka?
Mednarodna zdravstvena organizacija (WHO) ocenjuje, da je 90 odstotkov melanoma v Sloveniji povzročenega z UV-žarki. Za nemelanomske rake kože pa velja, da jih 85 odstotkov najdemo na soncu izpostavljeni koži. Med ostalimi dejavniki je najpomembnejši genetski vidik.
Ali drži, da so najbolj ogroženi svetlopolti in svetlolasi ljudje, predvsem pa rdečelasi, in da je pri temnopoltih manjša verjetnost zbolevanja za kožnim rakom?
Res je. Najbolj ogroženi so ljudje svetlega fototipa kože, ki hitro dobijo sončne opekline. Vendar tudi temnejši odtenek kože ne zagotavlja popolne varnosti pred kožnim rakom.
V Istri imamo največ sončnih dni na leto v Sloveniji. Moramo biti zaradi tega še bolj pozorni na čas izpostavljenosti soncu?
Celokupna doza UV-žarkov se bolj povezuje z nemelanomsko obliko kožnega raka, to sta bazalnocelični in ploščatocelični karcinom. Melanom pa bolj povezujemo z občasnim, kratkotrajnejšim izpostavljanjem, ki vodi do sončnih opeklin.
Če imamo potrjeno diagnozo kožnega raka, kaj lahko pričakujemo? Kako strah nas je lahko?
Kot omenjeno, je kožnih rakov več vrst. Nemelanomskih rakov kože je približno 80t odstotkov in imajo, razen izjemoma, zelo dobro prognozo. Tudi pri melanomu smo lahko zelo optimistični, kadar ga odkrijemo v zgodnji fazi. Takrat ga lahko pozdravimo že s preprostim kirurškim izrezom. Bolj napredovale oblike pa moramo usmeriti na onkološki inštitut.
So kakšne nove metode zdravljenja kožnega raka, kot so na primer biološka zdravila?
Metode sistemskega zdravljenja melanoma so se v zadnjem desetletju bistveno spremenile in omogočajo rezultate, o kakršnih smo v preteklosti lahko samo sanjali. Govorimo o tako imenovanem tarčnem zdravljenju in imunoterapiji. Bistveno je poudariti, da so te metode dostopne tudi v Sloveniji.
Ali pričakujete, da bo šel trend zbolevanja za melanomom v prihodnosti še navzgor?
Napovedi glede tega pri nas za zdaj niso optimistične. Nekateri podatki kažejo trend upadanja oziroma stabilizacije števila melanomov pri mlajši populaciji v Avstraliji. To se pripisuje predvsem razširjenim kampanjam o ozaveščanju glede škodljivosti UV-žarkov, ki jih v Avstraliji izvajajo že desetletja. Na podlagi tega sklepamo, da so naša prizadevanja v smeri ozaveščanja o pomenu zaščite potrebna in utemeljena.
Dermatologi priporočate zaščito kože z oblačili in zaščitnimi kremami. Kako je z oblačili? Moramo poleti ves čas nositi dolge rokave in dolge hlače?
Dermatologi zaščito pred UV-žarki postavljamo na tri stebre. Prvi steber je ustrezno načrtovanje bivanja na prostem. V gosto senco se umaknimo med 11. in 17. uro. Če to ne gre, svetujemo mehansko zaščito, torej oblačila. Čim večji del kože pokrijmo z oblačili z dolgimi rokavi in hlačnicami, ne pozabimo na očala in klobuk, ki naj pokrije tudi ušesa. Kreme za zaščito pa so tretji steber.
V zadnjih letih je mogoče zaznati tudi veliko razprav o tem, da so kreme za zaščito pred UV-žarki strupene in da celo povzročajo raka. O tem kroži veliko različnih zgodb po spletu.
Dermatologi poudarjamo, da so kreme za zaščito šele na tretjem mestu in jih ob upoštevanju prejšnjih nasvetov niti ne bi potrebovali v ogromnih količinah. Večina kozmetičnih izdelkov na trgu mora zadostovati številnim pravilom in standardom, ki veljajo za to vrsto izdelkov. Nad varnostjo teh izdelkov v EU že dlje časa bedi tudi strokovni organ, Znanstveni odbor za varstvo potrošnikov, ki ocenjuje morebitno nevarnost spojin, ki se uporabljajo v zaščitnih izdelkih. Določeni zadržki pred zaščitnimi izdelki izvirajo tudi iz podatkov, da so ljudje ob uporabi krem ostajali predolgo na soncu in si na ta način ob občutku dodatne varnosti nakopali še več škode.
Kakšno kremo torej izbrati?
Ponudba izdelkov je res velika. Pomembno je, da ščitijo pred UVA- in UVB-žarki, ter predvsem to, da najdemo obliko izdelka (losjon, pršilo, krema), ki nam bo všeč in ga bomo brez zadržkov uporabljali. Večina kakovostnih izdelkov na trgu danes izpolnjuje pogoj, da ščiti pred obema podvrstama UV-žarkov, ki vsaka na svoj način okvarita kožo.
Kako je z nanosi kreme na telo? Moramo po vsakem skoku v vodo na novo nanesti kremo oziroma na koliko časa moramo obnavljati zaščitno plast kreme?
Nanos kreme je priporočljivo obnoviti vsaj na vsaki dve uri in po vsakem plavanju oziroma brisanju z brisačo.
Druga zgodba so zaščitni faktorji (ZF) na kremah. ZF 15 nam denimo pove, da smo po uporabi te kreme lahko na soncu 15-krat dlje, kot pa če bi bili nezaščiteni. Če smo torej lahko na soncu nezaščiteni 10 minut preden nas opeče, potem smo lahko po nanosu kreme z ZF 15 na soncu 150 minut. Če uporabimo ZF 30 potem smo lahko še toliko dlje. Ampak ali to drži? Če se na soncu pražimo z zaščitnim faktorjem 50 ali več, bi hipotetično lahko bili na soncu precej časa.
Gre za podatke, ki izvirajo iz idealnih pogojev ob meritvah v laboratoriju in so do določene mere neživljenjski, saj predvidevajo, da bi izdelek nanašali v takšni količini, da bi za celo telo porabili 30 mililitrov kreme. Večinoma nanašamo na kožo dosti manjše količine in smo posledično manj zaščiteni.
Večina dermatologov odsvetuje zaščitne faktorje 50 in več. Zakaj?
S tem se ne bi povsem strinjala. Sama in večina mojih bližnjih kolegov ne uporabljamo izdelkov s faktorjem, nižjim od SPF 50+. Dermatološko priporočilo pa pravi, da svetujemo izdelke z zaščito vsaj SPF 30.
Kako je s sončenjem in otroki? Kakšne kreme izbrati za otroke?
Predvsem bodimo pazljivi, da majhnih otrok do enega leta starosti ne izpostavljamo neposrednim UV-žarkom. Tudi pozneje poskušajmo čim večji del kože zaščititi z oblačili. Zaščitni izdelki za otroke ne vsebujejo parfumov. Njihovo zaščitno delovanje večinoma temelji na tako imenovanih mineralnih filtrih, to je drobnih delcih v kremi, ki odbijajo UV-žarke.
V moderni dermatologiji se zadnja leta vse več govori tudi o pomlajevalnih postopkih kože, postopkih za premagovanje izpadanja las in sanaciji krčnih žil, kar nudi veliko zasebnih dermatoloških ordinacij. Koliko je tukaj dermatologija uspešna pri premagovanju izpadanja las ali pa pomladitvi kože brez obiska lepotnih kirurgov?
Poudarila bi, da je UV-zaščita najboljša metoda za preprečevanje prezgodnjega staranja kože. Na voljo je sicer res celovita paleta nekirurških pristopov za pomlajevanje kože, od radiofrekvence, pilingov do laserjev in podobno, ki z nekoliko vztrajnosti dosegajo res obetavne rezultate. Tudi z vidika izpadanja las so na voljo nekirurške metode, vendar je po njih treba poseči dovolj zgodaj.
.............
Izobraževanje in delo dr. Šmuc Bergerjeve
Katarina Šmuc Berger, specialistka dermatovenerologije, je vodja dermatovenerološke dejavnosti v Splošni bolnišnici Izola, kjer se je zaposlila leta 1998. Leta 2000 je začela specializacijo dermatovenerologije, ki jo je v celoti opravila na Dermatovenerološki kliniki UKC Ljubljana. Po opravljenem specialističnem izpitu januarja 2004 se je vrnila v Splošno bolnišnico Izola in obnovila ter prevzela vodenje dermatovenerološke dejavnosti. Od leta 2017 opravlja tudi kirurške odstranitve malignih in suspektnih kožnih tvorb. Je neposredna mentorica specializantom družinske medicine, aktivno sodeluje na srečanjih Združenja slovenskih dermatovenerologov in je predavateljica na Šoli melanoma v organizaciji onkološkega inštituta ter soavtorica Priporočil za obravnavo bolnikov s kožnim melanomom.
