Pričakovana učinkovitost cepiva mRNA je šest mesecev zaščite pred okužbo. Se je po tem obdobju treba znova cepiti?
Trenutno lahko rečemo, da je to šest mesecev, saj še ni preteklo dovolj časa, da bi vedeli, kako dolgotrajna je ta zaščita. Po eni strani lahko vidimo, kakšna je zaščita s humoralno imunostjo, se pravi, kolikšna je raven protiteles, ki jih imamo, in kako nas ta zaščitijo. Protitelesa ustavijo virus, še preden bi nas sploh lahko okužil, ali pa ga ustavijo že na samem začetku okužbe.
Moramo pa biti pozorni tudi na to, kolikšno celično imunost razvijemo, saj nas ta ob okužbi zaščiti pred hujšim potekom bolezni. Vprašati se torej moramo, kaj je naš cilj: ali želimo vse zaščititi pred okužbo ali pa zadostuje to, da preprečimo možnost hujšega poteka bolezni, kar velja predvsem za starejše. V tem primeru se boste še vedno lahko prehladili in imeli blag prehlad, a se ne boste znašli v bolnišnici.
Če je celična imunost dolgotrajna, bi glede na izkušnje in znanje iz preteklosti lahko pričakovali, da je dolgotrajnejša od šestih mesecev. O teh šestih mesecih govorimo predvsem zato, ker je toliko časa preteklo v do zdaj opravljenih kliničnih študijah. Ker tovrstnih cepiv v preteklosti še nismo uporabljali, je težko reči, kako dolgotrajna bo zaščita. Poleg tega za druge koronaviruse do zdaj še nismo uporabljali cepiv in nimamo primerjave. Težko je reči, ne vemo še. Za zdaj vemo, da zaščita traja pol leta ali kakšen mesec več.
Pri prebolevnikih uradna imunost velja šest mesecev. Je to nenavadno, da je naravna imunost tako kratkotrajna? Smo to v naravi že videli ali je to pri tem virusu unikatno?
To je zelo dobro vprašanje. Načeloma pridobimo po obolenju z ostalimi koronavirusi, ki že krožijo med nami, kratkotrajno imunost – od dve do tri leta – nekateri pa lahko ponovno zbolijo že isto leto. Zdaj odkrivamo, da niti njih ne poznamo tako dobro, saj za navadne prehlade niso izvajali dovolj raziskav. Je pa tako, da ko se ponovno okužimo, zaradi prehladov ne potrebujemo bolnišnične oskrbe. Nekaj dni si prehlajen, nato se imunski sistem odzove in zaustavi replikacijo virusa v gostiteljskih celicah ter ga izniči.
Težko je reči, kako bo z novim koronavirusom. Teh šest mesecev je določenih zelo konservativno na podlagi podatkov, ki so jih do zdaj lahko zbrali. Po šestih mesecih začne raven protiteles padati, začnejo se pojavljati ponovne okužbe. Moramo pa vedeti, da je teh ponovnih okužb v celotni populaciji vendarle zelo malo. Prihaja do njih, a po nekaterih podatkih se 80 odstotkov prebolevnikov po šestih mesecih ne bo znova okužilo. To ni tako nepričakovano; predvsem imamo že spet podobno vprašanje kot pri cepivih: ali so ti ljudje, ki se znova okužijo, prebolevali bolezen na lažji ali težji način?
Vidimo, da nekatere ta virus prizadene zelo hudo, drugi pa le izgubijo vonj ali okus. Težko je vedeti, zakaj do tega prihaja. Vprašanje je tudi, kateri naj bo naš skupni cilj. Trenutno je videti, da bomo živeli s tem virusom in da je temeljno načelo, da ne preobremenimo zdravstvenega sistema, torej da se zavarujemo pred hujšim potekom bolezni.
Če pogledamo ostale viruse, se z njimi srečujemo že od otroštva in jih takrat po navadi prebolimo brez težav, tako tvorimo imunski odziv tudi za poznejše srečanje z njimi. Presenetljivo bi bilo, če bi bilo pri tem virusu za prihodnje generacije kaj drugače. Na žalost pravih podatkov o ponovnih okužbah z novim koronavirusom v Sloveniji nimamo, vsaj javno niso dostopni. Pomembno je tudi vedeti, da so posamezni primeri ponovnih okužb pričakovani, a pričakujemo tudi, da bodo še naprej v obdobju enega do dveh let redki, potem sicer lahko postanejo pogostejši. Čeprav jih ni veliko, pa ti primeri prihajajo v javnost, zato ustvarjajo videz, da so ponovne okužbe pogoste.
Je naš cilj ta virus iztrebiti ali živeti z njim?
Na žalost se ob globalni širitvi virusa veliko preveč držav ni odločilo za njegovo eliminacijo. Da lahko iztrebiš virus, ga moraš najprej eliminirati lokalno, nato globalno. Do zdaj smo iztrebili le črne koze, pa še teh smo se znebili z uporabo cepiva, in ne z nefarmakološkimi ukrepi.
Pri koronavirusu so se v državnih politikah večinoma odločili, da bo ta virus z nami. V Aziji so šli po drugi poti: tamkajšnje države so se odločale vsaj za lokalno eliminacijo, pri nas pa so se odločili za življenje z virusom. Problem je tudi v Amerikah in Afriki. Kakšen je globalni cilj, torej ne znam povedati. Zdi se mi, da na svetovni ravni politično še nismo jasno določili skupnega cilja. Politike po svetu so zelo različne: od tega, da iz vsake posamezne okužbe delajo paniko, do tega, da bi kar prekužili celotno prebivalstvo. Sama sem glede tega vidika zelo zmedena. Cilj Svetovne zdravstvene organizacije je, da imamo čim manj okuženih, torej da zajezimo okužbe, in nato lahko gremo po poti eliminacije virusa znotraj meja posameznih držav. To je recimo naredila Nova Zelandija, do določene mere je to lani uspelo tudi nam, ko nekaj časa nismo imeli novih okužb.
Virus je mogoče eliminirati, vendar menim, da se za to na Zahodu ne bomo odločili. S tem virusom bomo bržkone morali živeti. Težko bi bilo namreč zahtevati od vseh držav na svetu, da v doglednem času spravijo raven okužb na ničlo. Problem morebitnega iztrebljanja tega virusa je tudi v tem, da lahko prehaja na živali in da se sorazmerno hitro pojavljajo nove različice. Predvsem pa se zdi, da zdaj celoten svet stavi na cepiva, ki bodo obvarovala prebivalstvo pred hujšim potekom bolezni.
Poznam primere, ko so bili ljudje testirani na protitelesa, pa jih v treh mesecih niso več imeli. Kot razumem, pri teh testih ni nekega standarda, ampak ali imamo v Sloveniji nekaj podobnega kot monitoring protiteles?
Na žalost ga trenutno nimamo. Z vidika epidemiologije bi ga bilo krasno imeti. Tako bi vedeli, kdaj so ljudje preboleli covid in koliko ljudi ga je prebolelo. Treba pa je poudariti, da tudi če nimaš protiteles, ne pomeni, da ne bi imel nobene imunosti, saj lahko še vedno imaš celično imunost.
Dobro bi bilo izvajati monitoring s standardnim testom, za katerega se odloči celotna država. Imamo hitre teste, ki zaznavajo kužne osebe, nato imamo PCR-teste, ki okužbo potrdijo. Imamo prav dober monitoring virusa v odpadnih vodah. Za celoten paket pa bi bilo seveda smiselno spremljati še protitelesa, da bi lahko pripravljali boljše napovedi. Za to se pri nas na žalost še niso odločili.
Zakaj ne?
To težko komentiram. Po mojem mnenju je to kadrovsko vprašanje. Ne vem, zakaj niso zaposlili ljudi za obsežnejše testiranje in analitiko; no, nekaj so jih. V zadnjem mesecu ali dveh so dobro poskrbeli za sekvenciranje, torej spremljanje novih različic. To je ena svetla točka. Ampak problem so verjetno finance in kader.
Ali imamo zoper virus še kakšno drugo orodje kot le cepiva?
Odkrili so že nekaj uporabnih farmakoloških učinkovin, na primer steroidno zdravilo deksametazon; uporabljajo tudi protivirusna zdravila. Razvili so še koktejle protiteles. Zdravila ne preprečujejo hujšega poteka bolezni, ampak te v bistvu obvarujejo pred tem, da bi potreboval respirator. Razvoja zdravil je bilo manj, kot bi si želeli.
Po drugi strani smo povsem pozabili na nefarmakološki del. Vemo, da so v določenih državah uspešno aktivirali bogato podatkovje, da se lahko boljše odzivajo na pandemijo, da prej zapirajo posamezne družbene aktivnosti in tako ustavljajo širjenje virusa. Zelo pomemben ukrep je sledenje stikom okuženih ljudi, na to smo pri nas kar pozabili. Ampak že spet smo pri tem, da je za učinkovitost ukrepov potrebno vlaganje denarja in zaupanje javnosti. Za sledenje okužbam potrebujemo nove kadre, jih za to najprej usposobiti, kar seveda zahteva svoj čas in denar. A za to se je treba odločiti.
Od nefarmakoloških ukrepov smo pozabili na to, da bi ljudem morali ponudili možnost odhoda v izolacijo s stoodstotnim nadomestilom plače, tudi če doma niso bolni, ampak so bili le za 14 dni poslani v karanteno. Če človek od doma ne more delati, mora vseeno od nečesa živeti.
Vsi ti ukrepi nimajo zveze s farmacijo, cepivi in zdravili, so pa učinkoviti, če jih pravilno izvedemo, in to ob pravem času. Vse to zahteva denar in kadre. Teh človeških vidikov žal nismo izkoristili.
V določenih krogih se omenja ivermektin kot eno teh orodij. Je učinkovit?
Ne. Moramo razumeti, da obstajajo različne vrste raziskav, ki jih lahko opravimo. Najboljši način preverjanja učinkovitosti je dvojna slepa raziskava z naključnim vzorcem ljudi, pri kateri ena skupina dobi placebo, druga dobi zdravilo. Pri tem niti tisti, ki daje zdravilo, ne ve, kaj daje komu. Ti dve skupini morata biti primerljivi glede na starost, pridružene bolezni, spol, kajenje ... potem šele lahko določiš, ali prihaja do učinka neke učinkovine. Ko so pri Evropski agenciji za zdravila analizirali tovrstne raziskave, se je izkazalo, da za zdaj kaže, da ivermektin ni učinkovit.
Podobno je bilo s hidroksiklorokinom, ki so ga lani še omenjali kot čudežno zdravilo. Podobno se je izkazalo za plazmo prebolevnikov, ki ni bila tako uporabna, kot so upali. Ravno SZO podpira tovrstne raziskave s projektom Solidarity, v Združenem kraljestvu pa poteka projekt Recovery.
VB, ZDA in Izrael so države, kjer je proces cepljenja zelo napredoval. Če bi na kratko povzeli njihove izkušnje: kot vemo, Izrael cepi z vsemi cepivi, Velika Britanija in ZDA pa posegajo po cepivih zahodnega porekla.
Izrael ima trenutno največ precepljenih ljudi na svetu. Po zadnjih podatkih, na katere bi sicer bilo smiselno počakati še kak mesec ali dva, se v Izraelu vidi, da v vseh starostnih skupinah padajo okužbe, tudi med mlajšimi, ki niso bili cepljeni.
Na začetku se je lepo videl padec pri starejših, rezultati so tam zelo obetavni. V Veliki Britaniji imajo opravljene zelo dobre raziskave glede tega, da cepivo varuje starejše pred hujšim potekom bolezni. Cepijo predvsem s cepivoma Pfizerja in AstraZenece. Beležijo velik upad števila starejših od 80 let, ki potrebujejo bolnišnično oskrbo.
V ZDA so objavili raziskave cepljenja med zdravniki s cepivom Moderne in cepivom Pfizerja in se lepo vidi, da je delež obolelih za covidom padel na manj kot odstotek. Imamo torej zelo dobra cepiva, ni pa še čisto jasno, v kolikšni meri bodo ustavila širjenje virusa. Vsekakor nas vsaj delno ščitijo pred okužbo, zelo učinkovita pa so pri zaščiti proti bolezni.
V Sloveniji smo šele na začetku, a je že zdaj jasno, da populacija ni zelo naklonjena cepljenju. Po raziskavah mu oporeka celo polovica ljudi. Bo to v prihodnje eno ključnih političnih vprašanj naše družbe?
Ne vem, ali je tu problem le v cepljenju ali tudi v zaupanju v znanost. Cepljenje bo za izhod iz pandemije zelo pomembno. Moramo pa tudi vedeti, da imamo v primerjavi z drugimi državami pri nas veliko prekuženih ljudi.
Ta odnos do znanosti je zelo pomemben tudi v zvezi s podnebnimi spremembami. Te stvari gredo po navadi z roko v roki. Omenjali ste teh 50 odstotkov, ki so nekako proti – jaz bi ocenila, da je pravih anticepilcev le nekje od 10 do 20 odstotkov. To govorim bolj na pamet. Veliko ljudi pa ima zadržke, saj niso povsem prepričani, ali bi se cepili ali ne. Te moramo doseči. Kako? Na to nimam odgovora.
Menim, da jim je najbolje podati vsestranske informacije, da se povrne zaupanje v cepivo. Jaz nekako računam, da bo ta virus, kot velja za ostale koronaviruse, sezonski, torej lahko vsako jesen pričakujemo porast okužb. Čez poletje bomo morali priti do teh skupin in jih čim več spodbuditi k cepljenju, da ne bomo imeli po nepotrebnem ponovnih zaprtij javnega življenja. To je pomembno v vseh državah, Slovenija pa je tukaj bolj na slabi polovici tega, koliko ljudi zaupa cepljenju. V Veliki Britaniji in nordijskih državah je namera o cepljenju precej višja.
Imate kakšno razlago, zakaj je tako?
Nezaupanje v institucije je zelo pomembno, nezaupanje v vladajoče. Velikokrat pride do tega, da je vlada tista, ki nam daje cepivo. Mogoče tudi kakšne slabe izkušnje iz preteklosti, ki jih znanost ni pravilno razložila ali je preveč podcenjevala javnost in ni povsem transparentno podala informacij. Seveda prihaja do napak, ampak to se lahko popravi.
Je boljši pristop ozaveščanje ali pogojevanje?
Jaz sem povsem na strani ozaveščanja in izobraževanja, ampak ne le od zgoraj navzdol. Predvsem so pomembni pogovori na ravni lokalnih skupnosti, predvsem z osebnimi zdravniki in zdravnicami. Angažirati je treba ljudi, s katerimi se lahko tisti, ki so še zadržani do cepljenja, poistovetijo in jim zaupajo.
Izobraževati moramo začeti tudi zaposlene v zdravstvu, predvsem na primarni ravni. Načeloma do svojega zdravnika gojimo neko zaupanje.
Predvsem je pomembno, da je to znanje dostopno praktično vsakomur. Pozabljamo, da nimamo vsi interneta ali da nismo vsi vešči njegove uporabe. Nimajo vsi naročenih časopisov, ne gledamo vsi televizije in poslušamo radia. Res je treba pristopiti lokalno in aktivno ozaveščati od vrat do vrat. Predvsem moramo spraševati ljudi o njihovih zadržkih in nanje ustrezno odgovarjati.
Moramo pa seveda ugotoviti, zakaj smo kot družba glede cepljenja tako zadržani. Pogosto namreč pozabljamo, da so zadržane skupine tiste, ki se družijo med seboj. Moj mehurček se bo denimo ves precepil. Če se pojavi kak zadržek, jaz odgovorim nanj in potem vsi izražamo namero po cepljenju. Imamo pa mehurčke, v katerih nihče nima namere po cepljenju in nihče ne dostopa do kakovostnih informacij, ampak spremljajo samo proticepilske novice. Ko cepiš populacijo, moraš imeti cepljene osebe razporejene čim bolj naključno, zato da ima virus čim več slepih točk, da se ne more več širiti naprej. Če imamo neke mehurčke, ki so precepljeni stoodstotno, in druge, ki so ničodstotni, lahko imamo splošno precepljenost pri 60 odstotkih. Če v neprecepljen mehurček pride virus, pa lahko spet pride do velikega izbruha. Zato je tako pomembno, da poiščemo te skupine ljudi, ki so zadržane do cepljenja, in naslovimo njihova vprašanja ter jih motiviramo za cepljenje. Pomembno je razumeti tudi solidarnostni vidik cepljenja. Nekateri v naši družbi se namreč iz zdravstvenih razlogov ne morejo cepiti, te varujemo tako, da se tisti, ki se lahko, cepimo. Vseh ne bomo prepričali, a če jih prepričamo polovico, je to že dobro.
So sestavine in proizvodni proces cepiv znani?
Vse sestavine mRNK in cepiv z virusnim vektorjem so navedene na proizvodnji, vsak lahko do tega dostopa po internetu. Kjer imaš dovoljenja, ki jih je dala Evropska agencija za zdravila (EMA), so ta poročila kot nekakšni recepti za zdravila, vendar brez razkritja proizvodnega postopka, torej kaj vse je zmešano skupaj.
Proizvodna veriga pa je znana vsem, ki jo preverjajo. EMA vsako izmed tovarn, ki proizvajajo cepiva, preveri in se prepriča, da ustreza vsem standardom. Tudi proizvodni procesi so načeloma znani in opisani. O tem je mogoče prebrati in se prepričati. To je neutemeljen dvom.
Nekateri bi se raje cepili s cepivom AstraZenece, ker je za njen tip narejenih več dolgoročnih študij. So ti dvomi utemeljeni?
Cepivo z virusnim vektorjem so uporabljali že prej. Cepivo za ebolo temelji na tem načelu, cepiva mRNK pa uporabljajo prvič. Ni razloga za strah pred tem cepivom, saj imamo podatke za več kot pol leta in ni bilo nobenih novih odkritij, ki bi ta cepiva postavila v slabo luč. Cepivo mRNK je narejeno tako, da ne more priti do človeškega DNK. Pride sicer v celico, ampak ostane zunaj jedra, kjer je DNK. RNK je zelo nestabilna molekula: ko preda našim celicam navodila za izdelavo koničastega proteina iz virusnega oboda, se izniči in razpade. Mislim, da je strah neutemeljen.
Je pa res, da so cepiva mRNK povsem nova, čeprav so jih v raziskavah razvijali že 20 let. Če bi se ta pandemija zgodila pred nekaj leti, cepiv zelo verjetno ne bi mogli razviti tako hitro.
Ena pomembnejših raziskav, kako narediti navodilo cepiva mRNK, da je ta protein stabilen, je izšla 2017. Res temelji na zadnjih znanjih molekularne biologije. Mislim, da je strah odveč. Razumem pa, da so nekatere tehnologije preizkušene, druge pa so nove za populacijo, a ne tudi za znanost kot tako.
Predvsem mladi poročajo o kratkotrajni vročini. Zakaj do nje prihaja in bolj med mladimi?
Zelo verjetno zato, ker imajo mladi bolj aktiven imunski sistem, zelo vitalen. Imunski sistem s starostjo slabi. Pri mlajših se pojavlja odziv, ker s cepivom v telo dobiš tujek. V primeru adenovirusnega vektorja je ta adenovirus, v primeru cepiva mRNK je ta lipidni mehurček. Oboje je za telo tujek.
Po cepljenju začnejo celice proizvajati ta koničasti protein, ki ga naše telo še ni videlo. Prirojeni imunski odziv je, da tja pridejo namenske celice in molekule ter sprožijo vnetni odgovor. Na tem delu, kamor so ti vbrizgali cepivo, tako pride do vnetja. Sestavni del vnetnega odgovora je tudi bolečina, kar je povsem pričakovano.
Pri nas se govori, da je tega več pri cepivu AstraZenece kot pri cepivu Pfizerja, ampak tu je treba vedeti, da z njima cepimo različne skupine. Pfizer je večinoma namenjen starejšim, s cepivom AstraZenece pa cepimo aktivno populacijo. Pri tem nekako nismo razmislili, da bodo cepljeni ljudje naslednji dan morali na delo in da bi se z njimi morali pravilno dogovoriti. Razmisliti bi bilo tudi treba, da se jim pove, ali lahko vzamejo kakšna protivnetna zdravila.
Ali denimo, da če cepiš učitelje iste šole, da ne cepiš prav vseh na isti dan, ampak cepljenje razporediš po različnih dneh, saj se lahko zgodi, da kdo ostane doma. Cepljenje pred vikendom ni povsem idealno, saj bi vikend vseeno moral biti prost; ampak tudi o tem je treba razmisliti. Stranske učinke so zaznavali že v tretji klinični fazi preverjanja cepiv. Gre za cepiva, ki sprožijo vnetno reakcijo. Ampak tudi, če do te ne pride, ne pomeni, da cepivo ni delovalo in niste zaščiteni. Ravno to so preverili v vseh raziskavah. Gre za to, da čim več ljudi ne glede na stranske učinke oblikuje imunski odziv po cepljenju.
Kot razumem, te klinične študije niso vključevale otrok. Je cepivo zanje varno?
V splošnem klinične študije prve stopnje vključujejo zdrave mlade posameznike in posameznice, šele nato greš na bolj ranljive populacije. Tukaj smo hitro prešli na skupino starejših, saj vemo, da jih novi koronavirus najbolj prizadene. Pri nosečnicah je podoben problem, da niso bile vključene v klinične raziskave.
Otroci pridejo na vrsto na koncu, ker so takšna pravila za izvajanje takšnih raziskav. Če bi se kaj slabega zgodilo, bi si namreč najmanj želeli, da do tega pride pri otrocih; seveda če ne gre za pripravo cepiva za kakšno otroško bolezen.
Eden od proizvajalcev, Sinopharm, že izvaja raziskave pri mlajših od 16 let. Cepiva drugih proizvajalcev pa so trenutno v fazi testiranja na otrocih. V ozadju ni nobene zarote; takšna so pravila.
Kdaj bo te epidemije konec?
Kdaj se bodo politično odločili, da razglasijo konec epidemije, ne vem. Upam, da bomo v Evropi že imeli dokaj normalno poletje. Vse je seveda odvisno od političnih odločitev. Za Slovenijo me mogoče malo skrbi, kakšna bo jesen, še posebej če se za cepljenje ne bo odločilo več ljudi.
Na svetovni ravni imamo še kakšno leto ali dve, preden bomo razglasili konec pandemije. Ne vemo, kdaj bo dovolj cepiv za večji del sveta. Večina znanstvenikov se nagiba v smeri tega, da bo virus ostal z nami, da se bo izkazala njegova sezonskost, ki se je že malo kazala. Februarja smo imeli zelo toplo vreme, pa je prišlo do padca števila okužb. Naše vedenje se pri takem vremenu spremeni. Več odpiramo okna, več je prezračevanja. Te sezonskosti raziskovalci in raziskovalke še ne znajo povsem opisati. Pričakujemo pa lahko, da bo šlo za sezonski virus, ki se bo širil v jesenskem in zimskem obdobju, podobno kot drugi koronavirusi.
Tukaj je še vprašanje učinkovitosti cepiv in kako uspešna bodo pri novih različicah. Vprašanje je tudi, ali nas čaka še več različic. Idealen scenarij je, da se precepimo, da ne nastajajo nove različice, in se tako zavarujemo pred hujšim potekom bolezni in bolnišnicam prihranimo nepotrebno breme.
Nekateri napovedujejo, da se bo virus širil med otroki. Z drugimi koronavirusi namreč pridemo v stik do starosti pet let in tudi SARS-CoV-2 bi lahko postal nekaj podobnega.
Politični preklic epidemije pri nas me ne bi čudil še pred ali ob začetku poletja.
