Če bi lahko z nebolečo terapijo brez zdravil izboljšali naš spomin, ustavili napredovanje demence ali ozdravili depresijo? Morda celo prekinili začarani krog ponavljanja enakih napak v življenju! Razumevanje vsega, kar se dogaja v možganih, napreduje z velikimi koraki, razvijajo se tudi tehnike, s katerimi bomo lahko v prihodnosti vplivali nanje. Ena obetavnih je transkranialna stimulacija, ki jo poznamo že več kot dvajset let, v zadnjem času pa je deležna še posebne pozornosti tako znanstvenikov kot javnosti. V raziskovalne namene jo preizkušajo tudi pri nas.
Transkranialna stimulacija je vrsta biološkega draženja živčevja, kar pomeni, da se ne izvaja z zdravili, ampak z električnim tokom ali magnetnimi pulzi. Največ se uporablja za možgane, učinkovita pa je tudi pri fizioterapiji in zdravljenju nevropatske bolečine. Medtem ko zdravila učinkujejo na globlje strukture v možganih, draženje deluje v višjih predelih.
To lahko počnejo na širšem delu lobanje ali pa na ozko omejenem področju. Za transkranialno magnetno stimulacijo (TMS) je značilno, da se pri depresiji draži možgane na nekaj kvadratnih centimetrov širokem delu lobanje nad levim delom čelnega režnja. V praksi je terapija videti tako, da tehnik namesti na skalp bolnika elektromagnetno tuljavo. Ta ustvarja skoraj neboleče magnetne pulze, ki zlahka prehajajo skozi lobanjo. Ti pulzi nato inducirajo električne tokove, ki spremenijo aktivnost živčnih celic možganov.
Dokazano učinkovita pri kronični depresiji
TMS je že dobro raziskana in dokazano učinkovita pri zdravljenju rezistentne ali kronične depresije, pri kateri zdravljenje z zdravili bolnikom ne prinese izboljšanja. Kaj točno se zgodi pri tej terapiji, stroka še poskuša razumeti. Dr. Jure Bon, specialist psihiater z Univerzitetne psihiatrične klinike v Ljubljani, ki se pri nas največ ukvarja z zdravljenjem duševnih motenj s TMS, pravi, da je delovanje možganov velika skrivnost, ki ji še nekaj časa ne bomo prišli do dna. »Pri zdravljenju z zdravili sicer vemo, da povzroči spremembe v ravni serotonina in drugih živčnih prenašalcev v možganih, in po tem sklepamo, da so ti povezani s procesom, ki ga zdravila povzročijo, vemo pa tudi, da to ni primarni učinek. Verjetno je le prvi korak, ki sproži še druge, da pride do novega ravnotežja v možganih. In tako je pri vsem, kar se tiče možganov. Vidimo neke spremembe in učinke, a celotnih procesov še ne poznamo. Učinke TMS na možgane je tudi težko meriti, ugotovili pa so, da lahko terapija ali zviša ali pa zniža vzdražnost določenega dela možganov.«
Morda pri TMS draženje na določeni točki sproži aktivnost v omrežju v možganih, ki je odgovorno za naše čustvovanje. Druga teorija je, da energija, ki jo draženje dovaja v možgane, sproža nevroplastične spremembe, da se torej možgani z njeno pomočjo preoblikujejo.
Poslabšanje razpoloženja je lahko dober znak
Na tržišču je že množica aparatov, predvsem za stimulacijo s šibkim električnim tokom (tDCS), ki jih lahko uporabljate sami doma, a dr. Bon zanje ne bi dal roke v ogenj. »Za začetek je vprašanje, ali je tako zdravljenje primerno za vašo težavo. Ali aparat pravilno uporabljate? In predvsem, ali je sploh učinkovit? Po pravilih EU proizvajalcu ni treba dokazati enake stopnje učinkovitosti, kot jo predvideva klasična medicinska uporaba, dovolj je, da vam zadeva ne more škoditi.«
Študije TMS se izvajajo že več desetletij in zbranih je bilo dovolj podatkov, da so se oblikovali terapevtski protokoli, ki jim zdravniki pri svojem delu sledijo, pravi dr. Bon. »En pulz na sekundo bo znižal vzdražnost dela možganov, ki ga stimuliramo, in zavrl njegovo delovanje. Deset pulzov na sekundo ali več pa bo delovalo spodbujajoče. Čeprav bo ta aktivnost spremenjena le za kakšno uro po draženju, sklepamo, da s stimulacijo enega omrežja v možganih delujemo tudi na druga, povezana omrežja. Najnovejše, kar z biološkega vidika vemo o naših duševnih procesih, je, da jih omogočajo različna omrežja v možganih, ki so med seboj povezana. Pri TMS dražimo omrežje, ki skrbi za kontrolo preostalih omrežij v možganih, in zdi se, da okrepljena aktivnost tega sčasoma uravnovesi druga omrežja v neko boljše stanje.«
TMS se pri depresiji pogosto uporablja kot podporna terapija ob zdravljenju z zdravili ali kot alternativa zdravljenju z električnim tokom. Elektrokonvulzivna terapija (EKT) – razvpiti elektrošoki, se namreč uspešno uporablja še danes, le da poteka pod splošno anestezijo. Zanjo se odločijo predvsem pri bolnikih s hudo obliko depresije (samomorilska nagnjenja, psihoza, zavračanje hrane), ki se ne odzovejo na zdravljenje z zdravili. Elektrokonvulzivne terapije sicer v Sloveniji že dolgo ne izvajajo, ampak bolnike napotijo v tujino, predvsem v Zagreb.
Slaba stran EKT so stranski učinki, predvsem poslabšanje kratkoročnega spomina. Teh pri TMS skorajda ni, le kak glavobol se pojavi pri nekaterih bolnikih. »Bolniki svojo izkušnjo opišejo zelo različno,« pravi dr. Bon. »Nekateri povejo, da je telesno občutek sprva lahko nekoliko neprijeten, ker jim zateguje mišice in kožo na glavi. Kar se tiče razpoloženja, je terapevtski učinek podobno kot pri zdravilih možno pričakovati čez več tednov. V tem obdobju dnevno izvajamo enourne seanse draženja. V prvih dneh nekateri bolniki ne občutijo nobene spremembe, drugi pa tudi poslabšanje razpoloženja, napetost ali čustveno labilnost, ki se včasih nadaljuje v naslednjih dneh. Vendar so ravno taki občutki lahko tudi znak kasnejšega uspeha terapije.«
Prednost te terapije je tudi v tem, da bi se lahko izkazala za trajno učinkovito. Mnogi si namreč ne želijo vse življenje jemati zdravil. Marsikje v tujini je TMS že uveljavljena metoda, na Nizozemskem, denimo, obstajajo tudi zasebne klinike, ki jo ponujajo samoplačniško, stane pa okoli 1500 evrov za 20 seans.
Metoda draga zaradi pomanjkanja kadra
Pri nas je terapija s TMS komajda komu poznana in se izvaja le v raziskovalne namene. Ker še ni javno dostopna, je tudi ne želijo promovirati, pravi dr. Bon, saj napotnice zanjo še ni mogoče dobiti. Uporabi se lahko šele, ko pri bolniku ni bilo izboljšanja po dveh terapijah z različnimi zdravili. Razlog za to je predvsem cena terapije. Ta ni visoka zaradi cene aparata, ki je relativno preprost in poceni, temveč zaradi pomanjkanja kadra. »V nasprotju z zdravili, ki jih zdravnik predpiše, potem pa bolnika vidi šele čez en mesec, terapija s TMS zahteva dva človeka skoraj vsak dan, v obdobju dveh mesecev in kasneje približno enkrat na mesec za vzdrževalne seanse pri tistih bolnikih, kjer je bilo zdravljenje uspešno. Tehnika, ki jo izvede, in specialista, ki zdravljenje nadzoruje. To pa je časovno in kadrovsko zahtevno.«
Osebja, ki bi se lahko hitro priučilo ravnanja z aparaturo za TMS, je dovolj, težava pa je v psihiatrih, ki jih v javnem zdravstvenem sistemu kronično primanjkuje. V duševno zdravje, tako kot še marsikatera druga področja zdravstva, zdravstvena blagajna še vedno premalo vlaga, čeprav so kazalci duševnega zdravja tako naših kot svetovnih zdravstvenih organizacij že dolgo na rdečem. Aparati so pri nas že na voljo, a da bi se TMS lahko uveljavila v praksi, jo bo morala kot nov program odobriti ZZZS. Morda bodo postopek pospešila nova pravila, ki določajo, da v primeru, ko neko zdravljenje pri nas še ni na voljo, v okviru EU pa je, bolnik lahko zahteva napotitev v tujino. Kar seveda zdravstveno blagajno stane več, za bolnika pa je odvečno breme, še posebno če je to človek s kronično depresijo.
Pri bolnikih, ki pridejo skozi sito, opravijo dvajset enournih terapij s TMS v razponu dveh mesecev, nato ocenijo učinkovitost. Uspeh beležijo pri tretjini do polovici bolnikov, kar je pomemben dosežek pri skupini, ki prej ni mogla upati na izboljšanje bolezni, ki lahko življenje popolnoma ohromi. Tisti, pri katerih je bila terapija uspešna, kasneje prihajajo na obnovitvene seanse na dva tedna ali enkrat na mesec.
Terapija je še posebej učinkovita, če jo kombiniramo s psihoterapijo, pravi dr. Bon. »Izkazalo se je, da TMS na splošno učinkuje najbolje, kadar možgane med obdobjem zdravljenja zaposlimo prav s tistim, od koder izvirajo problemi. Med terapijo zato bolniki lahko obiskujejo tudi psihoterapevtske seanse, med katerimi se pogovarjajo o depresiji in njihovih težavah.«
Bolniki, ki bi radi sodelovali v programu, se ponavadi prijavijo sami, ko naletijo na to možnost. Nove kandidate, če bi vas morda zanimalo, še sprejemajo.
Obetajoče zdravljenje odvisnosti
Čeprav TMS uporabljajo predvsem za zdravljenje depresije in nevropatske bolečine, kaže obetavne rezultate tudi pri zdravljenju odvisnosti od drog. Pionir uporabe TMS v te namene je italijanski psihiater in toksikolog Luigi Gallimberti s klinike v Padovi, ki se že 30 let ukvarja z zasvojenostjo.
Zdravila marsikomu ne pomagajo, da bi nehal piti, kaditi ali uživati heroin; tudi tisti, ki jim začasno uspe, se pogosto vrnejo v naročje odvisnosti. Obširnost zasvojenosti z internetom in igrami ter njene posledice pa šele začenjamo spoznavati.
Po desetletjih preučevanja možganov laboratorijskih živali in slikanja možganov prostovoljcev znanstveniki že dokaj dobro razumejo, kako zasvojenost ugrabi naše možgane. Povzroči več sto sprememb tako v anatomiji kot kemiji možganov in moti prenašanje sporočil med celicami. Izkoristi njihovo plastičnost in preoblikuje živčna omrežja tako, da največjo vrednost pripisujejo alkoholu, heroinu ali kakšni drugi substanci, katere uživanje nam zato prinaša največji užitek. Po drugi strani pa se je del, kjer ima sedež prepoved, pri zasvojenih laboratorijskih podganah izkazal za skoraj neodzivnega, z le majhno električno aktivnostjo nevronov.
Gallimberti poskuša s TMS ponovno aktivirati prizadete nevronske poti in obenem vzpostaviti naravno ravnovesje v nevronskih omrežjih, nekako tako kot ponovno zaženemo računalnik, kadar »zmrzne«. Njegov prvi poizkus je bil izjemno uspešen. Zbral je dve skupini kokainskih odvisnikov. V eni je bilo 13 ljudi, te je zdravil po klasični metodi odvajanja od odvisnosti, v drugi pa so 16 odvisnikom en mesec dražili možgane. Medtem ko so v prvi skupini mamila nehali uživati le trije ljudje, jih je zaradi TMS drogo opustilo kar enajst. Rezultati poskusa, objavljeni leta 2016 v reviji European Neuropsychopharmacology, so seveda vzbudili velikansko zanimanje in na kliniko se je zgrnilo več sto odvisnikov, željnih ozdravitve. Mnogi med njimi pravijo, da jim je terapija s TMS spremenila življenje in da jih misel na kokain ne gane več. Kot vsako novo zdravljenje bodo tudi za uveljavitev metode TMS pri zdravljenju odvisnosti potrebni dovolj obsežne raziskave in čas, ki bo pokazal, ali učinek traja. Skupine znanstvenikov po vsem svetu že izvajajo raziskave, ali je mogoče s stimulacijo možganov ljudem pomagati opustiti ne le alkohol in droge, ampak tudi kajenje, prenajedanje, igre na srečo in obsesivno buljenje v zaslon računalnika. Če se metoda izkaže za učinkovito in ko tehniko še izpopolnijo, pa ni razlogov za omejitve. Morda se bomo lahko končno osvobodili negativnih miselnih vzorcev in navad, ki le redkim srečnežem ne grenijo življenja.
Ena od metod prihodnosti
Kam pa gre razvoj metode? Kje so še sive lise in kakšni so obeti? »Centralno vprašanje nevroznanosti na splošno je razumevanje omrežij v možganih, njihovih povezav, ravnotežij med njimi in seveda načinov, kako lahko nanje vplivamo. Po drugi strani pa razumevanje dogajanja na genetski in molekularni ravni. Konkretno pri TMS poznamo nekaj točk na lobanji, ki so se izkazale za učinkovite pri zdravljenju določenih bolezni. Gotovo pa bomo sčasoma imeli veliko podrobnejši zemljevid in tudi načine, kako te točke določiti za vsakega bolnika posebej. Raziskuje se tudi sočasno stimuliranje več točk ali cele lobanje.«
Dobre možnosti razvoju metode obeta tudi dejstvo, da se je razvoj zdravil na področju psihiatrije skorajda ustavil, saj mnoga, na katera je industrija stavila, niso dala želenih rezultatov. To odpira prostor za druge metode, ki so že relativno dolgo poznane, ni pa se jih aktivno razvijalo. In TMS je vsekakor med njimi.
Več zanimivih vsebin si preberite v novi izdaji revije Zarja.
