Tako trpimo v svoji koži in pogosto ne vemo niti, zakaj. Bolniki s kronično spontano urtikarijo lahko na neki način izgubijo nadzor nad lastnim življenjem. Pomembno je razumeti bolezen. In razumeti ljudi, ki se s težavo spopadajo.
Urtikarija ali koprivnica ni ena sama bolezen, gre za skupino bolezni, katerih skupna značilnost so spremembe na koži, ki jih imenujemo urtike ali koprivke. Urtike so vidne kot rdeče in otekle lise na koži, podobne spremembam, ki nastanejo, kadar nas opeče kopriva. Pogosto jih spremlja srbenje ali neprijeten pekoč občutek. Posebnost urtik je, da izginejo najpozneje v štiriindvajsetih urah in se čez nekaj ur ali dni spet pojavijo. Urtikam je lahko pridruženo otekanje v ustnice, veke, lica, lahko pa tudi roke in stopala, kar imenujemo angioedem. Otekanje običajno traja nekoliko dlje kot urtike – do 72 ur, in ga pogosteje kot srbenje spremlja bolečina. Urtika in angioedem nastaneta zaradi sproščanja histamina in drugih snovi iz posebnih celic v koži, imenovanih mastociti.
Poznamo več vrst urtikarije. Najpomembnejša je delitev glede na trajanje. Pri večini bolnikov se urtikarija sama umiri v nekaj dneh ali najpozneje v šestih tednih. Imenujemo jo akutna urtikarija. Kadar pa se urtike pojavljajo več kot šest tednov, urtikarija postane kronična.
Vrste urtikarije
Akutna urtikarija je zelo pogosta, kar petindvajset odstotkov ljudi jo ima vsaj enkrat v življenju. Pojavi se lahko v katerem koli starostnem obdobju. Pri več kot polovici bolnikov z akutno urtikarijo vzroka bolezni ne poznamo, sicer pa se takšna oblika urtikarije najpogosteje pojavlja ob virusnih okužbah zgornjih dihal ali prebavil, precej redkeje jo povzročajo alergijske ali njim podobne reakcije na zdravila ali hrano.
Za kronično urtikarijo je značilno, da traja dlje kot šest tednov. Kadar urtike izzovejo zunanji dejavniki, gre za kronično izzvano urtikarijo, kadar se urtike pojavljajo spontano, brez sprožilnih dejavnikov, pa gre za kronično spontano urtikarijo. Pri bolniku se lahko hkrati prepletata obe obliki.
Kronična spontana urtikarija je najpogostejša oblika kronične urtikarije. Urtike in/ ali angioedem se pri kronični spontani urtikariji pojavljajo brez zunanjih sprožilnih dejavnikov. Pri bolnikih traja od enega do pet let, nato se sama umiri. Le pri vsakem desetem bolniku traja dlje kot pet let. Bolezen ni nevarna in ne ogroža življenja, ima pa velik vpliv na kakovost življenja, saj srbež in zagoni urtik, ki se pojavljajo popolnoma nepredvidljivo, motijo spanje, dnevne aktivnosti in družbene stike. V večini primerov ostaja vzrok kronične spontane urtikarije nepojasnjen. Pri približno tretjini bolnikov je vzrok avtoreaktivnost ali avtoimunost, kar pomeni, da bolnikov imunski sistem tvori protitelesa proti lastnim snovem v koži. Pri teh bolnikih se nekoliko pogosteje pojavljajo tudi druge avtoimunske bolezni, na primer bolezni ščitnice, Sjögrenov sindrom, sistemski lupus eritematozus, revmatoidni artritis in sladkorna bolezen tipa 1.
Kronična urtikarija se pogosteje pojavi pri bolnikih, ki jemljejo zdravila proti bolečinam (ključna je acetilsalicilna kislina, to vsebujejo aspirin in nesteroidni antirevmatiki). Pri bolnikih, ki le otekajo in nimajo urtik, je angioedem možen stranski učinek zdravil za zdravljenje zvišanega krvnega tlaka – zaviralcev angiotenzinove konvertaze (ACE), zato je pri vseh bolnikih z angioedemom treba zamenjati zaviralec ACE z zdravilom iz druge skupine. Kot možen vzrok kronične urtikarije se pogosto omenjajo okužbe, vendar pogostost okužb z virusi, bakterijami, glivami in zajedavci pri bolnikih s kronično urtikarijo ni večja kot v splošni populaciji. Včasih lahko zdravljenje okužbe odpravi simptome kronične spontane urtikarije. Kronična urtikarija praviloma ni povezana z alergijo na hrano. Kot možni poslabševalci bolezni pa se pogosto omenjajo psevdoalergeni v hrani. Potek bolezni lahko poslabšajo tudi okužbe, stres in utrujenost.
Pri kronično izzvani urtikariji urtike izzovejo razni zunanji dejavniki, ki se morda na prvi pogled zdijo nekoliko nenavadni. Največkrat so takšni dejavniki fizikalni, na primer drgnjenje kože, pritisk na kožo, toplota, mraz ali UV-žarki. Urtike pa lahko izzovejo tudi telesna temperatura ob naporu, stik kože z nekaterimi snovmi ali celo stik kože z vodo. Čeprav je sprožilec urtik znan, pa vzrok kronično izzvane urtikarije ostaja neznan.
Urtikarija fakticija ali simptomatski dermografizem je najpogostejši tip kronično izzvane urtikarije. Urtike izzove delovanje mehanske strižne sile na kožo, na primer drgnjenje kože ali praskanje. Urtike imajo pogosto trakasto obliko oziroma se pojavijo le na mestu delovanja dražljaja. Pojavijo se v nekaj minutah po delovanju dražljaja in izginejo najpozneje v dveh urah.
Urtikarija zaradi mraza je pogosta oblika kronično izzvane urtikarije in nastane nekaj minut po stiku kože s hladnim zrakom, predmetom, vodo ali vetrom. Kadar je mrazu izpostavljena velika površina kože, na primer pri plavanju v mrzli vodi, so mogoče tudi sistemske reakcije ali celo anafilaktični šok. Bolniki morajo biti previdni pri plavanju v hladni vodi ter pri uživanju hladnih pijač in hrane.
Urtikarija zaradi pritiska nastane zaradi delovanja pritiska na kožo. Na mestu delovanja pritiska nastane po treh do šestih urah globoka in boleča oteklina.
Solarna urtikarija je v nasprotju z drugimi preobčutljivostnimi reakcijami na sonce zelo redka. Pojavi se v nekaj minutah po izpostavitvi UV-žarkom ali vidni svetlobi. Kadar je izpostavljena večja površina kože, se lahko pojavijo tudi sistemski simptomi.
Urtikarija zaradi toplote je redka oblika urtikarije in nastane zaradi delovanja toplote na kožo oziroma stika kože s toplim predmetom, vodo ali zrakom.
Vibratorna urtikarija je redka in nastane zaradi delovanja vibracij na kožo in se lahko pojavi pri delavcih, ki uporabljajo pnevmatsko kladivo.
Pri holinergijski urtikariji se drobne urtike pojavijo, kadar se telo segreje, na primer ob telesnem naporu, uživanju vroče ali začinjene hrane in alkohola, v vroči kopeli, ob psihičnem stresu ali znojenju. Urtike redko spremljajo sistemski simptomi z omotico, slabostjo in glavobolom.
Kontaktna urtikarija nastane ob stiku s kontaktnim alergenom (ti so na primer lateks, nekatere začimbe, dišave, hrana, v kateri je veliko konzervansov, ribe, meso, krompir, beluši, paradižnik, čebula, česen, mlečni izdelki) in je navadno omejena na mesto stika.
Akvagena urtikarija nastane ob stiku kože z vodo. Voda ni pravi sprožilec urtik, ampak raztaplja snovi s povrhnjice, ki delujejo kot alergen.
Preiskave pri kronični urtikariji
Zdravnik diagnozo kronične spontane urtikarije postavi na podlagi pogovora z bolnikom in pregleda kože ali fotografij kožnih sprememb, ki jih bolnik prinese s seboj na pregled. Urtike običajno izginejo v nekaj urah in se pojavljajo nepredvidljivo, zato jih ob pregledu pri zdravniku pogosto ni. Prav zato so koristne fotografije, ki jih bolnik posname, ko se urtike pojavijo.
Pri postavitvi diagnoze in določitvi vrste urtikarije so zdravniku v pomoč naslednji podatki:
- koliko časa bolezen traja,
- kako pogosto se urtike pojavljajo, kako dolgo trajajo in kaj jih izzove,
- kako se urtikarija spreminja čez dan,
- ali se urtikarija spremeni ob koncih tedna, na počitnicah ali potovanjih v tujino,
- oblika, velikost in razporeditev urtik,
- morebiten pojav angioedema,
- simptomi, kot sta na primer srbenje ali bolečina,
- ali je bolnik ali kdo od družinskih članov že imel urtikarijo ali alergijsko bolezen,
- morebitna alergija, okužbe, kronične bolezni ali drugi dejavniki, ki vplivajo na potek bolezni,
- morebitne psihiatrične bolezni,
- ali ima bolnik kirurške vsadke,
- ali ima bolnik prebavne težave,
- ali urtike izzovejo fizikalni dejavniki ali telesni napor,
- zdravila, ki jih bolnik jemlje (na primer nesteroidni antirevmatiki, injekcije, cepljenja, hormoni, odvajala, supozitoriji, kapljice za oči ali ušesa, zdravila brez recepta),
- povezava s hrano,
- povezava z menstrualnim ciklom,
- kajenje,
- vrsta dela ali zaposlitev,
- dejavnosti v prostem času (konjički),
- vpliv stresa na potek urtikarije,
- kakovost življenja v povezavi z urtikarijo,
- predhodno zdravljenje in uspešnost zdravljenja,
- predhodne preiskave in njihovi rezultati.
Urtike se lahko pojavljajo tudi pri nekaterih drugih boleznih, zato je treba v diagnostičnem postopku najprej izključiti nekatere redke, a resne bolezni: avtoinflamatorne bolezni in urtikarijski vaskulitis. Avtoinflamatorne bolezni so povezane z nenormalno aktivacijo prirojene imunosti in obsegajo številne in zelo raznovrstne bolezni. Tovrstni bolniki imajo poleg urtikarijskih sprememb tudi sistemske simptome, kot so povišana telesna temperatura, slabo počutje in bolečine v sklepih in kosteh. Te izjemno redke bolezni izključijo že z osnovnimi laboratorijskimi preiskavami (sedimentacija eritrocitov ali CRP in diferencialna bela krvna slika).
Pri urtikarijskem vaskulitisu so urtike prisotne na koži dlje kot 24 ur, zato pri vseh teh bolnikih opravijo biopsijo in histološko preiskavo kožnih sprememb. Bolniku svetujejo, naj preneha jemati aspirin in nesteroidne antirevmatike, ki so lahko poslabševalci kronične spontane urtikarije. V naslednjem koraku se določi, ali gre za kronično spontano urtikarijo ali za izzvano urtikarijo, pri kateri se urtike pojavijo zaradi sprožilnih dejavnikov. Po potrebi se izvede provokacijsko testiranje. Pri bolnikih s kronično spontano urtikarijo, ki imajo dolgotrajen ali hujši potek bolezni, so potrebne dodatne preiskave, te se izvajajo usmerjeno na podlagi pogovora z bolnikom.
Med dodatne preiskave spada test z avtolognim serumom. To je preprost test, pri katerem se bolniku v kožo vbrizga majhna količina njegovega lastnega seruma, pozitivno in negativno kontrolo, rezultat pa odčitajo po tridesetih minutah.
S pozitivnim testom z avtolognim serumom se dokaže avtoimunost ali prisotnost avtoprotiteles proti lastnim snovem v koži. »Prave« alergijske reakcije na hrano so izjemno redko vzrok kronične spontane urtikarije, zato testi alergije na hrano (na primer kožni vbodni testi ali laboratorijske preiskave) pri kronični spontani urtikariji praviloma nimajo diagnostične vrednosti in se rutinsko ne izvajajo. Nealergijske preobčutljivostne reakcije na hrano ali dodatki v hrani (imenujemo jih tudi psevdoalergija ali intoleranca) pa so lahko pomemben poslabševalec bolezni. Diagnoza nealergijskih preobčutljivostnih reakcij na hrano temelji na preprostem dietnem protokolu, po katerem bolnik iz svoje prehrane za tri tedne izključi živila, ki vsebujejo psevdoalergene. Bolnik v tem času vodi dnevnik, v katerega zapiše simptome v kombinaciji z morebitnimi zdravili, zaužitimi neobičajnimi ali prepovedanimi živili, fizičnim naporom, stresom ali drugimi dejavniki, ki bi lahko vplivali na pojav simptomov.
Na primer: pri hrani živalskega izvora za dovoljeno velja sveže meso brez začimb, za prepovedano pa vse drugo, vključno z jajci, morsko hrano in prekajenim mesom. Z jedilnika je treba izločiti vso hrano, ki vsebuje dodatke, konzervanse, antioksidante, želirna in zgoščevalna sredstva, emulgatorje, arome, ojačevalce vonja in okusa, dodatke, ki se dodajajo moki, stabilizatorje, modificirani škrob, sredstva za glaziranje, sladila, potisne pline …
Če povemo strokovno: pri bolnikih, ki imajo le angioedem brez urtik, je treba izključiti angioedem, ki nastane zaradi delovanja bradikinina. Pri takšnem angioedemu zdravljenje z antihistaminiki ni učinkovito. V to skupino spadajo angioedem zaradi zaviralcev angiotenzinove konvertaze (ACE), hereditarni (dedni) angioedem zaradi pomanjkanja inhibitorja C1 in pridobljeni angioedem. Če bolnik jemlje zaviralec ACE, se ta zamenja za zdravilo iz druge skupine. Opravijo se laboratorijske preiskave, s katerimi se izključita hereditarni in pridobljeni angioedem, določi se koncentracija komponente komplementa C4, kadar je ta znižana, pa še koncentracija in aktivnost inhibitorja C1 v serumu.
Zdravljenje kronične urtikarije
Glavni cilj zdravljenja je doseči popolno odpravo simptomov. Bolezen se zdravi vzročno, da se ugotovi vzrok, sicer je zdravljenje simptomatsko. Odstranijo se tudi poslabševalci bolezni, če so bili ugotovljeni. Simptomatsko zdravljenje uvede zdravnik. Simptomatsko zdravljenje je usmerjeno proti snovem, ki se sproščajo iz mastocitov in povzročajo nastanek urtik, torej proti histaminu ali njegovim receptorjem na žilicah in živčnih vlaknih v koži. Temelji na tako imenovanih nesedativnih antihistaminikih H1, ki jih je treba jemati redno, ne samo ob izbruhu urtik. Sistemski glukokortikoidi se svetujejo le za krajši čas (do deset dni) ob hujšem poslabšanju bolezni. Po potrebi lahko zdravnik predpiše tudi biološko zdravilo, ali zdravilo za zaviranje imunske odzivnosti, ali zaviralec levkotrienskih receptorjev. Trajanje zdravljenja je odvisno od poteka urtikarije.
