Opozorila glede slabih razmer v zdravstvenem sistemu so stara več kot desetletje. Zakaj jim ni nobena vlada prisluhnila?
Celotno situacijo je zelo težko predstaviti na kratko, a bom poskusil. Tudi sam si poskušam zadnje dneve odgovoriti na vprašanje, zakaj se to dogaja. Zakaj je možno, da smo imeli na primer pred 20 leti za tretjino manj zdravnikov, pa smo imeli vsi pacienti svoje izbrane zdravnike. Takrat smo imeli koncesionarje predvsem v osnovnem zdravstvu, dvoživk pa praktično ni bilo.
Obstajata dva glavna vzroka. Prvi sega v čas osamosvojitve. Ne samo da smo vstopili v kapitalizem, kar pomeni v drugačne družbene odnose, temveč smo se dali podučiti od njegovih najbolj neoliberalnih predstavnikov. Ti so zahtevali vitko socialno državo, torej čim manj denarja za socialno državo, kar seveda zajema tudi zdravstvo. Posledica tega je bila, da naš proračun za zdravstvo ni rasel podobno kot v primerljivih državah. Danes Slovenija za zdravstvo namenja osem odstotkov BDP, Nemčija 12 odstotkov, ZDA 18. To je prvi razlog.
Obenem so se pojavile utemeljene zahteve po boljših plačah. Ko imaš majhen proračun, potem je treba loviti ravnotežje med tem, koliko sredstev bomo namenili za paciente in koliko za tiste, ki skrbijo zanje. To je kvadratura kroga. Ne da se je premagati. Zato je smešno govoriti, da je treba plače v zdravstvu še povečati. Zdravstvo ima toliko denarja, kot ga dopušča delež BDP za zdravstvo, ki ga v skladu s svojo usmeritvijo odreja država. Kot pa sem že rekel, je usmeritev države, ne glede na leve ali desne vlade, blizu neoliberalizmu.
Zaradi tega se je ves čas povečeval tudi zasebni del sredstev v zdravstvu, s čimer se je povečeval pritisk na žep posameznika. Zasebni del sredstev seveda ni skupen, temveč pripada tistim, ki ga prispevajo.
Če zaključim s prvim razlogom, gre za odločitev prvih vlad, da bodo varčevale pri denarju za zdravstvo. Drugi razlog je po moji oceni še bolj usoden. In sicer, da je začel nekatere zdravnike mikati zaslužek zdravnikov iz drugih držav v zasebnem zdravstvu. Med javnim in zasebnim zdravstvom je razlika v tem, kdo določa cilje, ki jih mora izpolnjevati zdravstvo. Pri javnem so to državljani, ki so lastniki vsega javnega zdravstva, njihov cilj pa so dobre in dostopne zdravstvene storitve za vse brez razlik. Ta cilj mora izpolnjevati vsakokratna vlada, ministrstvo za zdravje in drugi deležniki. Ni država tista, ki odreja, kaj nam pripada, ampak mi sporočamo državi, kaj želimo v okviru denarja, ki ga zberemo. V zasebnem zdravstvu pa cilje določa lastnik zasebne ustanove, in ključni cilj je dobiček. Vse je podrejeno temu osnovnemu cilju in tu tiči glavni razlog, zakaj zdravstvo ne sme sprejeti tržne logike: prodaje storitev za profit.
V Sloveniji se ta pogled na javno zdravstvo postopoma in vztrajno spreminja. Dobili smo močne lobije, ki so si začeli vztrajno prizadevati, da bi čim večji kos javne pogače prenesli v zasebni sistem. Interes, ki je pogojen s tem, da je privatno zdravstvo dobičkonosno za njegove izvajalce. Koncesionar, ki prejema plačilo iz javnih sredstev, je po svojem pravnem položaju podjetnik, in tudi njegov cilj je, enako kot pri čistem zasebniku, profit.
Zdaj pa smo vse bolj soočeni s pojavom dvoživk, zdravnikov, ki delajo tako v javnem kot zasebnem sektorju. Ti zdravniki uživajo vso socialno varnost, ki jim jo nudi javni sistem, hkrati pa večino prihodka ustvarjajo v popoldanskem zasebništvu. Največkrat zasedajo tudi visoke položaje v javnem sistemu (predstojniki klinik, profesorji, navsezadnje tudi minister za zdravje) in odločajo o usmeritvah javnega zdravstva. Kaj lahko pričakujemo od takšnih skupin, ki na ves glas zatrjujejo, da se zavzemajo za paciente in ohranitev javnega zdravstvenega sistema, hkrati pa ustvarjajo dohodke v zasebnem zdravstvu? Zagotovo si ne bodo prizadevali spremeniti razmer, ki vladajo danes. Zasebnemu lastniku ni treba skrbeti ne za bolezni ne za izobraževanja, dopust in regres, zato so zanj dvoživke zelo poceni in jih lahko dobro plačuje. Gre za pollegalni sistem, ki je kot pijavka prisesan na javni sektor, tako na javno osebje kot na javni denar.
Kakšno vlogo je tu odigralo dopolnilno zdravstveno zavarovanje, ki se ukinja že desetletje?
Treba je biti pravičen in spomniti, da je dopolnilno zavarovanje nastalo, ker smo ob osamosvojitvi izgubili velik delež BDP. Obstajala je bojazen, da se z zdravstvenim prispevkom ne bo zbralo dovolj denarja. Zato so bila takrat uvedena doplačila iz žepa za domala vse zdravstvene storitve. Ta so bila že na začetku tako visoka (kasneje so se le še povečevala), da je postalo jasno, da revnejši pacienti sploh ne bodo šli k zdravniku, ker ne bi imeli denarja za doplačilo. Zato se je domala istočasno razvilo prostovoljno dopolnilno zavarovanje za ta doplačila. Dopolnilno zavarovanje torej ne daje nobenih novih uslug, temveč omogoča, da ti ni treba plačati doplačila. Brez njega ali brez doplačila nam ne bi bila dosegljiva nobena usluga. Lahko bi rekli, da gre za prisilno prostovoljno zavarovanje.
Z enotnimi premijami se je povečala regresivnost oziroma krivičnost zavarovanja. Za nekoga z minimalno plačo enak znesek pomeni nekaj popolnoma drugega kot za tistega z 20-krat višjo plačo. Namesto da bi se situacija v državi izboljšala, ko smo dosegli višji BDP in bi lahko ukinili doplačila, so se tisti, ki so bili na oblasti, polakomnili ideje, da doplačila prinašajo denar, ki ga ni treba dati iz proračuna.
Prišli smo v situacijo, kot je danes, ko iz lastnega žepa plačamo že skoraj 30 odstotkov vseh sredstev za zdravstvo. Polovica od tega gre za dopolnilno zavarovanje, polovica pa za razne pripomočke in zdravila. Razmerje 30 – 70 nas uvršča na dno Evropske unije, kar pomeni, da imamo enega najkrivičnejših sistemov financiranja – zlasti ker je tudi obvezno zavarovanje regresivno. Razglašamo, da je naš sistem univerzalen in da ima vsak pacient dostop do vseh storitev, a to pravico ima samo zaradi zasebnega dopolnilnega zavarovanja, ki omogoča ustvarjanje profitov iz denarja zavarovancev.
Vseskozi v javnosti slišimo opozorila, da je zdravstveni sistem pred zlomom. Vendar ali se ni že zlomil, če je 130.000 ljudi brez dostopa do zdravnika, ljudje po 68 ur čakajo na urgenci, 70 odstotkov naročenih na hitro napotnico pa čaka predolgo?
Govorjenje o zlomu je voda na mlin tistih, ki hočejo privatizirati zdravstvo. Oni želijo dokazati, da je to zato, ker je javno zdravstvo neučinkovito. Javno zdravstvo ni pred zlomom. Javno zdravstvo tako kadrovsko kot finančno še vedno zajema večino skupnega zdravstvenega proračuna. Še vedno večino dela opravijo v javnem sistemu. Res pa je, da je danes tisoče zdravnikov napol zasebnikov, dostopnost do storitev pa je bistveno slabša kot pred dvajsetimi leti. Trdim, da je javno zdravstvo v slabem položaju zaradi parazitiranja zasebnega na javnem sektorju.
Odgovor na slabo stanje bi bil lahko zelo učinkovit, če bi za to obstajala politična volja. Treba bi bilo ločiti javni in zasebni sistem. Zdravstveni delavci naj se sami odločijo, kje želijo delati. Zasebni sektor mora delati s svojimi lastnimi kadri in z zasebnim denarjem, ki ga dobivajo od zasebnih zavarovanj ali pa iz žepa bolnikov, ki si to lahko privoščijo. Javni sektor pa naj bo še naprej namenjen vsem državljanom.
V zmedi, kot vlada danes, je logično, da vsakdo razmišlja predvsem o sebi in se najbolje znajdejo tisti, ki želijo trgovati z zdravjem. Po drugi strani najbolj trpijo najbolj pošteni, etični in predani zdravniki, ki dobesedno izgorevajo pri delu z bolniki. Obžalujem, da ti zdravniki dopuščajo, da njihovo stisko zlorabljajo tisti, ki načrtujejo privatizacijo.
V javnosti se pojavlja bojazen, da je ta interes znotraj sistema tako močan, da se zadeve namenoma odvijajo v to smer privatizacije.
Seveda, moj dogovor je da! Prepričan sem, da gre za načrtovan proces, vendar je tudi za posameznika privatizacija privlačna rešitev. Sindikat Fides vselej trdi, da mu ne gre za plače, temveč za dobrobit pacientov, vendar gre v resnici vselej samo za plače. Še nikoli doslej Fides ni obljubil, da bo v zameno za boljše plače poskrbel za krajše čakalne dobe. Zdravniki so dosegli najvišje plače v javnem sistemu, razmere za bolnike pa so čedalje slabše.
Ali drug primer. Družinski zdravniki se že vsaj zadnjih pet let borijo, da bi se njihove nepotrebne administrativne obremenitve zmanjšale, vendar se to ne zgodi. Na koncu si izborijo znižan normativ, zaradi katerega je danes sto trideset tisoč bolnikov brez zdravnika. Zakaj niso stavkali, da bi se jim zmanjšale administrativne obremenitve? Zakaj se na koncu vse konča pri denarju? Minister jim za to, da bi prevzeli nazaj vsaj del nekdanjih obremenitev, daje nespodobno visoke nagrade za delo v ambulantah za odpisane paciente. Te nagrade ne bodo rešile ničesar. Neto mesečna plača za delo v tej ambulanti bi znašala več kot 13.000 evrov, za osemurno delo pa bo enaka ali višja kot celomesečna plača strežnice v kliničnem centru. To bo povzročilo dodatno socialno razslojevanje in nove proteste znotraj zdravstva in s strani drugih javnih sistemov. Spomnite se, da je pred 20 leti zaradi 10.000 evrov bruto plače v zavarovalnici Vzajemna predsedniško tekmo izgubil bančnik France Arhar.
Ko ti ljudje odločajo o zdravstveni reformi, obstajajo utemeljeni razlogi za skrb, da usmeritve ne bodo v prid državljanom.
Kritični ste do začasnih rešitev v obliki ambulant za neopredeljene. Tudi zdravniška zbornica je bila kritična do izvedbe.
Na to gledam odklonilno, ker obstajajo boljše rešitve, kar nam potrjujejo tudi pogovori z zdravniki in predstojniki ljubljanskih zdravstvenih domov. Zdravnike bi lahko administrativno razbremenili nekaterih opravil, ki res niso del njihovega delokroga. Ni potrebe, da zdravnik odreja in piše različne dokumente za boleznine, kontrolne napotnice in drugo. Zdravniki sami pravijo, da bi s tem prihranili do 20 odstotkov časa.
Trenutno imamo tisoč zdravnikov na specializacijah. Specializacija je sestavljena iz kroženja po različnih oddelkih, ki traja največ šest let, vendar kroženja v osnovnem zdravstvu praktično ni. Če bi tem specializantom odredili štirimesečno kroženje v osnovnem zdravstvu, bi takoj dobili 150 polno zaposlenih zdravnikov na leto.
To je polovica, kot jih danes primanjkuje.
Dodajte še administrativno razbremenitev in povečanje števila diplomiranih medicinskih sester v timih – tega slednjega seveda ne bi dosegli takoj –, ki bi od zdravnika lahko prevzele nekatera strokovna opravila. Po svetu medicinske sestre prevzemajo vse več nalog, ki jih sicer opravlja zdravnik, pri nas pa smo s tem šele na začetku.
Ko vse to združimo, ugotovimo, da bi lahko povečali normativ družinskega zdravnika. Normativ v Sloveniji je približno 1330 pacientov na zdravnika. To je najnižja številka v Evropi. Na predzadnjem mestu je Danska s 1600 pacienti na zdravnika. Švedska jih ima 2000, Finska 1900, Anglija 2200. Torej ne bi bilo pretirano, če bi v Sloveniji normativ povečali na 1600. Nekateri mi očitajo, da s to primerjavo mešam jabolka in hruške, sam pa trdim, da so zdravstvene potrebe ljudi v podobnih državah zelo primerljive. Če niso primerljive obremenitve zdravnikov, se je treba pogovarjati o tem, ne pa bolnike oropati dostopa v zdravstvenih sistem.
To povečanje bi zadostovalo, da bi vsi pacienti v državi nazaj dobili svoje izbrane zdravnike. Nujno je, da bi zdravniki spoznali, da mora vsak pacient imeti izbranega zdravnika. Ali si lahko zamislimo, da bi si učitelji izborili normativ deset učencev v razredu, posledica pa bi bila, da bi polovici učencev odrekli dostop do pouka? Osupel sem, da nekateri zdravniki sploh ne razumejo, da je to protiustavno, nezakonito in nemoralno. Na srečo na ta način ne razmišljajo vsi. Pogovori z nekaterimi kažejo, da bi prevzeli nazaj vse bolnike, če bi se uresničile njihove zahteve po zmanjšanju obremenitev in dodatnem osebju.
Namesto da bi se na ministrstvu pogovarjali o teh rešitvah, videli bomo sicer, kako bo minister odgovoril na te predloge (pogovor je potekal v četrtek, op. a.), zdravnike dobesedno podkupijo z nespodobno visoko nagrado, o kateri sem prej govoril. To je zame sistemsko podkupovanje, korupcija. Ne vem, ali to ustreza legalni opredelitvi korupcije, vsebinsko pa prav gotovo.
Glede ambulant je treba še povedati, da ne moremo pričakovati večjega učinka. Najprej jih je premalo, delale bodo le po nekaj ur tedensko, v njih pa bodo vedno novi zdravniki. Po moji oceni bo padla kakovost in varnost obravnave. Začasne ambulante ne bodo mogle zadostiti potrebam 130.000 ljudi. Bojim se, da bo njihov neuspeh služil za nove očitke o nesposobnosti direktorjev zdravstvenih domov ali kar za dokaz o neučinkovitosti javnega zdravstva nasploh.
Osem znanih slovenskih zdravnikov je ta teden pozvalo državljane, naj za čas, ko nimajo osebnega zdravnika in dostopa do zdravstva, od države terjajo povračilo prispevkov. Šlo naj bi za tri milijarde evrov. Kaj menite o tem?
Imam dva odgovora. Izognil se bom prvemu, ki bi poskušal dokazovati, da ta skupina nima iskrenih namenov glede javnega zdravstva. To so zdravniki, ki zagovarjajo privatizacijo, čeprav je seveda ne imenujejo tako.
Drugi del odgovora je pozitiven. Da. Mislim, da pacienti lahko tožijo državo, tako kot so jo izbrisani Neslovenci. Spomnite pa se, da so izbrisani šele po 20 letih in prek evropskega sodišča dobili delno zadoščenje, pa še to ni bilo v celoti izpolnjeno. Skratka, tožba bi po moji presoji in tudi po posvetu s pravniki uspela. Vsi, ki bi se udeležili take skupinske tožbe, se lahko obrnejo na Iniciativo Glas ljudstva. Gre za kršitev enakosti državljanov pri dostopu do pravic, ki jih zagotavlja ustava in zakon. Čudim se vladi, da te velikanske krivice ne prepozna in je ne poskuša rešiti z delom od jutra do večera, tudi z interventnimi zakoni.
Naslednji teden bosta potekali dve stavki. Če se najprej dotakneva stavke bolnikov, ki jo organizira Glas Ljudstva. Kaj pričakujete od nje?
Ker je to prva stavka, nimam odgovora na vprašanje, kako bodo bolniki odgovorili na stalno dilemo, ko so vprašani o zdravstvu. Večina je prepričana, da ima zelo dobrega zdravnika, zato so zdravniki posamezniki tudi na vrhu javnomnenjskih lestvic popularnosti. Hkrati pa je sam zdravstveni sistem, zlasti pa zdravniška zbornica in sindikat, na dnu te lestvice, celo nižje od politikov.
Postavlja se torej vprašanje, ali bodo pacienti razumeli, da z udeležbo na stavki ne bodo protestirali proti svojim zdravnikom, temveč bodo stavkali tudi zanje. Če bodo pacienti razumeli, da protestirajo, ker zahtevajo, da se javni zdravstveni sistem ohrani in okrepi, da zdravstveni domovi ostanejo njihovi in ne plen zasebnih lastnikov, potem pričakujem visoko udeležbo.
Se bodo zdravniki naslednji dan, ko bo sledila njihova stavka, prav tako borili za paciente?
Zdravniki ob vsaki svoji stavki za boljše plače na prapor postavijo paciente, ampak nikoli ne navedejo, kaj točno nameravajo izboljšati zanje. Po stavkah se plače praviloma povečajo, čakalne dobe pa se še naprej podaljšujejo. Da ne omenim, da se sindikat Fides praktično nikoli ne zavzame za svoje sodelavce, ki imajo najnižje plače v državi. Sedemsto bolničark v ljubljanskem kliničnem centru mora dobivati državni dodatek, da sploh dosežejo minimalno plačo. V sredo pa bodo stavkali najbolje plačani zdravniki, ki so v 57. plačnem razredu, hočejo pa priti priti v 62. razred. Takih zdravnikov je kar 40 odstotkov vseh, kar pomeni, da gre za nekaj tisoč plač v rangu ministrov. To je še ena oblika nespodobnosti in nerazumevanja, da se ne moremo primerjati z državami, ki imajo dvakrat večji BDP. Sprejeti bi morali razmere v državi, v kateri živijo, in deliti usodo s sodržavljani. Ker zdaj so na vrhu plačne lestvice.
Lahko za zaključek komentirate napovedi zdravstvene reforme po vzoru Finske in Estonije, ki naj bi se začela izvajati leta 2024?
Vsak minister išče, tudi sam sem bil takšen, neke vzore. Izbere vzore, ki so blizu njegovim usmeritvam. Če minister Bešič Loredan govori o Finski in Estoniji, se postavlja vprašanje, kaj želi povzeti od teh dveh držav. Na Estonijo sam ne bi niti pomislil, razen morda na področju, ki ga navaja tudi minister, da imajo dobro rešen informacijski sistem. Bojim pa se, da Estonijo jemlje kot alibi, da obstajajo tudi druge države z mešanim javno-zasebnim zdravstvenim sistemom.
