Transkranialna stimulacija je vrsta biološkega draženja živčevja, kar pomeni, da se ne izvaja z zdravili, ampak z električnim tokom ali magnetnimi pulzi. Največ se uporablja za možgane, učinkovita pa je tudi pri fizioterapiji in zdravljenju nevropatske bolečine. Medtem ko zdravila učinkujejo na globlje strukture v možganih, draženje deluje v višjih predelih.

To lahko počnejo na širšem delu lobanje ali pa na ozko omejenem področju. Za transkranialno magnetno stimulacijo (TMS) je značilno, da se pri depresiji draži možgane na nekaj kvadratnih centimetrov širokem delu lobanje nad levim delom čelnega režnja. V praksi je terapija videti tako, da tehnik namesti na skalp bolnika elektromagnetno tuljavo. Ta ustvarja skoraj neboleče magnetne pulze, ki zlahka prehajajo skozi lobanjo. Ti pulzi nato inducirajo električne tokove, ki spremenijo aktivnost živčnih celic možganov.

Dokazano učinkovita pri kronični depresiji. TMS je že dobro raziskana in dokazano učinkovita pri zdravljenju rezistentne ali kronične depresije, pri kateri zdravljenje z zdravili bolnikom ne prinese izboljšanja. Kaj točno se zgodi pri tej terapiji, stroka še poskuša razumeti. Dr. Jure Bon, specialist psihiater z Univerzitetne psihiatrične klinike v Ljubljani, ki se pri nas največ ukvarja z zdravljenjem duševnih motenj s TMS, pravi, da je delovanje možganov velika skrivnost, ki ji še nekaj časa ne bomo prišli do dna. »Pri zdravljenju z zdravili sicer vemo, da povzroči spremembe v ravni serotonina in drugih živčnih prenašalcev v možganih, in po tem sklepamo, da so ti povezani s procesom, ki ga zdravila povzročijo, vemo pa tudi, da to ni  primarni učinek. Verjetno je le prvi korak, ki sproži še druge, da pride do novega ravnotežja v možganih. In tako je pri vsem, kar se tiče možganov. Vidimo neke spremembe in učinke, a celotnih procesov še ne poznamo. Učinke TMS na možgane je tudi težko meriti, ugotovili pa so, da lahko terapija ali zviša ali pa zniža vzdražnost določenega dela možganov.«

Morda pri TMS draženje na določeni točki sproži aktivnost v omrežju v možganih, ki je odgovorno za naše čustvovanje. Druga teorija je, da energija, ki jo draženje dovaja v možgane, sproža nevroplastične spremembe, da se torej možgani z njeno pomočjo preoblikujejo.

Poslabšanje razpoloženja je lahko dober znak. Študije TMS se izvajajo že več desetletij in zbranih je bilo dovolj podatkov, da so se oblikovali terapevtski protokoli, ki jim zdravniki pri svojem delu sledijo, pravi dr. Bon. »En pulz na sekundo bo znižal vzdražnost dela možganov, ki ga stimuliramo, in zavrl njegovo delovanje. Deset pulzov na sekundo ali več pa bo delovalo spodbujajoče. Čeprav bo ta aktivnost spremenjena le za kakšno uro po draženju, sklepamo, da s stimulacijo enega omrežja v možganih delujemo tudi na druga, povezana omrežja. Najnovejše, kar z biološkega vidika vemo o naših duševnih procesih, je, da jih omogočajo različna omrežja v možganih, ki so med seboj povezana. Pri TMS dražimo omrežje, ki skrbi za kontrolo preostalih omrežij v možganih, in zdi se, da okrepljena aktivnost tega sčasoma uravnovesi druga omrežja v neko boljše stanje.«  

TMS se pri depresiji pogosto uporablja kot podporna terapija ob zdravljenju z zdravili ali kot alternativa zdravljenju z električnim tokom. Elektrokonvulzivna terapija (EKT) – razvpiti elektrošoki, se namreč uspešno uporablja še danes, le da poteka pod splošno anestezijo. Zanjo se odločijo predvsem pri bolnikih s hudo obliko depresije (samomorilska nagnjenja, psihoza, zavračanje hrane), ki se ne odzovejo na zdravljenje z zdravili. Elektrokonvulzivne terapije sicer v Sloveniji že dolgo ne izvajajo, ampak bolnike napotijo v tujino, predvsem v Zagreb.

Slaba stran EKT so stranski učinki, predvsem poslabšanje kratkoročnega spomina. Teh pri TMS skorajda ni, le kak glavobol se pojavi pri nekaterih bolnikih. »Bolniki svojo izkušnjo opišejo zelo različno,« pravi dr. Bon. »Nekateri povejo, da je telesno občutek sprva lahko nekoliko neprijeten, ker jim zateguje mišice in kožo na glavi. Kar se tiče razpoloženja, je terapevtski učinek podobno kot pri zdravilih možno pričakovati čez več tednov. V tem obdobju dnevno izvajamo enourne seanse draženja. V prvih dneh nekateri bolniki ne občutijo nobene spremembe, drugi pa tudi poslabšanje razpoloženja, napetost ali čustveno labilnost, ki se včasih nadaljuje v naslednjih dneh. Vendar so ravno taki občutki lahko tudi znak kasnejšega uspeha terapije.«

Prednost te terapije je tudi v tem, da bi se lahko izkazala za trajno učinkovito. Mnogi si namreč ne želijo vse življenje jemati zdravil. Marsikje v tujini je TMS že uveljavljena metoda, na Nizozemskem, denimo, obstajajo tudi zasebne klinike, ki jo ponujajo samoplačniško, stane pa okoli 1500 evrov za 20 seans.

Metoda draga zaradi pomanjkanja kadra. Pri nas je terapija s TMS komajda komu poznana in se izvaja le v raziskovalne namene. Ker še ni javno dostopna, je tudi ne želijo promovirati, pravi dr. Bon, saj napotnice zanjo še ni mogoče dobiti. Uporabi se lahko šele, ko pri bolniku ni bilo izboljšanja po dveh terapijah z različnimi zdravili. Razlog za to je predvsem cena terapije. Ta ni visoka zaradi cene aparata, ki je relativno preprost in poceni, temveč zaradi pomanjkanja kadra. »V nasprotju z zdravili, ki jih zdravnik predpiše, potem pa bolnika vidi šele čez en mesec, terapija s TMS zahteva dva človeka skoraj vsak dan, v obdobju dveh mesecev in kasneje približno enkrat na mesec za vzdrževalne seanse pri tistih bolnikih, kjer je bilo zdravljenje uspešno. Tehnika, ki jo izvede, in specialista, ki zdravljenje nadzoruje. To pa je časovno in kadrovsko zahtevno.«

Osebja, ki bi se lahko hitro priučilo ravnanja z aparaturo za TMS, je dovolj, težava pa je v psihiatrih, ki jih v javnem zdravstvenem sistemu kronično primanjkuje. V duševno zdravje, tako kot še marsikatera druga področja zdravstva, zdravstvena blagajna še vedno premalo vlaga, čeprav so kazalci duševnega zdravja tako naših kot svetovnih zdravstvenih organizacij že dolgo na rdečem. Aparati so pri nas že na voljo, a da bi se TMS lahko uveljavila v praksi, jo bo morala kot nov program odobriti ZZZS. Morda bodo postopek pospešila nova pravila, ki določajo, da v primeru, ko neko zdravljenje pri nas še ni na voljo, v okviru EU pa je, bolnik lahko zahteva napotitev v tujino. Kar seveda zdravstveno blagajno stane več, za bolnika pa je odvečno breme, še posebno če je to človek s kronično depresijo.

Pri bolnikih, ki pridejo skozi sito, opravijo dvajset enournih terapij s TMS v razponu dveh mesecev, nato ocenijo učinkovitost. Uspeh beležijo pri tretjini do polovici bolnikov, kar je pomemben dosežek pri skupini, ki prej ni mogla upati na izboljšanje bolezni, ki lahko življenje popolnoma ohromi. Tisti, pri katerih je bila terapija uspešna, kasneje prihajajo na obnovitvene seanse na dva tedna ali enkrat na mesec.

Terapija je še posebej učinkovita, če jo kombiniramo s psihoterapijo, pravi dr. Bon. »Izkazalo se je, da TMS na splošno učinkuje najbolje, kadar možgane med obdobjem zdravljenja zaposlimo prav s tistim, od koder izvirajo problemi. Med terapijo zato bolniki lahko obiskujejo tudi psihoterapevtske seanse, med katerimi se pogovarjajo o depresiji in njihovih težavah.«

Bolniki, ki bi radi sodelovali v programu, se ponavadi prijavijo sami, ko naletijo na to možnost. Nove kandidate, če bi vas morda zanimalo, še sprejemajo.

Obetajoče zdravljenje odvisnosti. Čeprav TMS uporabljajo predvsem za zdravljenje depresije in nevropatske bolečine, kaže obetavne rezultate tudi pri zdravljenju odvisnosti od drog. Pionir uporabe TMS v te namene je italijanski psihiater in toksikolog Luigi Gallimberti s klinike v Padovi, ki se že 30 let ukvarja z zasvojenostjo.

Zdravila marsikomu ne pomagajo, da bi nehal piti, kaditi ali uživati heroin; tudi tisti, ki jim začasno uspe, se pogosto vrnejo v naročje odvisnosti. Obširnost zasvojenosti z internetom in igrami ter njene posledice pa šele začenjamo spoznavati.

Več v Zarji št. 24, 12. 6. 2018.