Vsak dvajseti Slovenec
»Pogostost srčnega popuščanja v populaciji je od eden do dva odstotka, zadnje raziskave pa kažejo, da jih je bistveno več. Za Slovenijo smo delali raziskavo in pogosto dobili 4,7 odstotka, to pomeni praktično vsak dvajseti. Ta številka je kar visoka. Srčnega popuščanja je več, kot smo mislili. V zadnjem času vidimo, da se infarkt pojavlja pri vse mlajših in tudi pri mladih ženskah. Čez čas bo verjetno ta razlika vedno manjša.«
In kočno dobra novica: zaradi novih zdravil in novih načinov obravnave se prognoze bolnikov s srčnim popuščanjem izboljšujejo. In če že imate kakšno srčno bolezen, jo je bolje imeti v Sloveniji kot kje drugje, saj smo pri kardiologiji v nekaterih stvareh primerljivi z Evropo ali celo pred njo.
Prof. dr. Mitja Lainščak, specialist interne medicine in specialist kardiologije z vaskularno medicino iz murskosoboške Splošne bolnišnice, je bil letos med avtorji smernic Evropskega kardiološkega združenja za obravnavo bolnikov z akutnim in kroničnim srčnim popuščanjem. To je velika stvar, take smernice napišejo samo vsakih nekaj let – zadnje so iz leta 2016, nove so nastajale dve leti – in zraven ne povabijo vsakogar. Prof. Lainščak je prvi in edini Slovenec, ki je doslej sodeloval pri pisanju takega dokumenta. »To je skupina, ki se nekajkrat sreča, pregleda vse dosegljive podatke in potem napiše priporočila za klinično prakso, ki temeljijo na tem, kar vemo. Te smernice so že v uporabi in prinašajo mnogo novosti. V primerjavi s prejšnjimi iz leta 2016 je novosti veliko. Kar nekaj napredkov v farmakološkem zdravljenju je, ki so temeljito spremenili naše gledanje na zdravljenje. Če te povabijo zraven, je to neke vrste priznanje. Zraven je le okrog trideset ljudi,« pravi.
Ali vse to novosti torej pomenijo dobre novice za bolnika?
Dobra novica za bolnika je to, da je več dobrih možnosti za zdravljenje. S prognozo je pa tako, bistveno je pravočasno ugotoviti, da ima nekdo neko bolezensko stanje – srčno popuščanje ni bolezen, temveč je sindrom in je lahko posledica katerekoli bolezni srca, najpogosteje pa ishemične bolezni srca, bolezni koronarnih žil z infarktom srca ali brez njega, lahko gre za prirojene spremembe ali pa za posledice arterijske hipertenzije, pa tudi sladkorne bolezni. Ključno je, da pravi čas postavimo diagnozo, to pa ni vedno preprosto, ker so težave, zaradi katerih bolniki ponavadi pridejo k zdravniku, nespecifične. Najpogosteje bolniki navajajo težko sapo ali da se hitro utrudijo, lahko tudi otekanje spodnjih okončin, težave s spanjem, hitro bitje srca, vrtoglavico ..., veliko stvari, ki ne kažejo takoj na srce, vzrok je lahko tudi kaj drugega, zato diagnoza ni vedno preprosta. Pa tudi diagnostične metode niso vedno takoj na voljo, to je povezano z dostopnostjo preiskav.
V smernicah je mnogo novosti tudi pri zdravljenju sočasnih obolenj, saj imajo bolniki s srčnim popuščanjem zelo pogosto še sočasna obolenja – sladkorno bolezen, arterijsko hipertenzijo, pomanjkanje železa, kronično obstruktivno pljučno bolezen, bolezni ščitnice, rakava obolenja, kronično ledvično bolezen, to je le nekaj najpomembnejših. Za vsako bolezen moramo imeti optimalno terapijo. Povprečno število diagnoz pri bolniku s srčnim popuščanjem je vsaj od tri do štiri. Zato je zdravljenje kompleksno in moramo res paziti, da predpišemo zdravila, ki v kombinaciji najugodneje vplivajo ne samo na srce, temveč tudi na druge organe, saj je tudi to treba zdraviti.
Pravite, da so potrebne preiskave – vas je korona pri tem kaj ovirala, se je vse skupaj podaljšalo?
Seveda se tudi mi temu nismo mogli izogniti, za nekaj časa smo morali praktično prekiniti z ambulantno kardiološko dejavnostjo. Gotovo se je to pokazalo in se bo še z negativnimi učinki. Opazili pa smo še nekaj drugega. Pri bolnikih, ki so imeli infarkt srca, ki se kaže s specifičnimi simptomi in znaki, pomemben delež bolnikov ni pravočasno iskal medicinske pomoči. Ti podatki pravzaprav veljajo globalno. Tudi v Sloveniji se je povečalo število srčnih zastojev na terenu, ki so pustili posledice, pa število zapletov in smrti pri bolnikih z znanim infarktom. Povečalo se je število umrlih bolnikov z infarktom kljub intervenciji. To je direktno povezano s tem, da je epidemija spremenila naše obnašanje. Več je posledic pri obravnavi kroničnih bolnikov oziroma pri nenujnih posegih, ker so bile storitve ali popolnoma zaprte ali pa smo morali zaradi epidemioloških zahtev prilagoditi način izvedbe. To zahteva svoj čas. Medtem ko smo lahko prej pogledali petnajst bolnikov, smo jih zdaj dvanajst, dvajset odstotkov manj.
Je za bolnike s srčnim popuščanjem bolje, da se cepijo ali da se ne? Ali pa so ti ljudje v skupini tistih, ki veljajo za preveč bolne, da bi jih cepili?
Ne, gotovo se jim splača cepiti, to je definitivno res. Mi jim priporočamo cepljenje proti gripi in proti pljučnici. Redno. Sezonsko. In verjetno bo zadeva z virusom SARS-CoV-2 zelo podobna. Zdaj se zdi, da bo, vsaj do nadaljnjega, to del našega vsakdana, da bo s tem treba živeti in da se bo verjetno to prelilo v redno cepljenje. Kako bodo napredovala cepiva, bomo še videli, a bolnikom s srčnim popuščanjem svetujemo, da se cepijo.
Kako zdravite srčno popuščanje?
Ukrepi se delijo na farmakološke, to so večinoma zdravila, in nefarmakološke, to je tisto, kar lahko bolniki – in ne pozabimo, tudi njihovi svojci – storijo sami, oziroma so to specifični postopki, bodisi operacije na zaklopkah ali implantacije posebnih naprav, ki izboljšajo krčljivost srca oziroma naredijo krčenje srca bolj sinhrono; pa tudi implantacija posebnih črpalk, ki pomagajo pri črpanju krvi po telesu. Vse to je dosegljivo tudi v Sloveniji, vključno s presaditvijo srca. Slovenija je glede na število presajenih src na milijon prebivalcev že dolgo vodilna v svetu. To je treba vedno poudariti, da če že pride tako daleč, imamo v rokah dobre karte. Slovenija je vključena v program Eurotransplant, tako je število potencialnih darovalcev večje kot samo v eni državi. Če ste ta ena država Kitajska, potem je to čisto v redu, če ste Slovenija, pa ne, ker ni dovolj darovalcev.
Z nefarmakološkimi ukrepi se večinoma razume tisto, kar bolnik naredi sam zase (ali svojci zanj). S tem se ukvarjamo pravzaprav v vseh slovenskih bolnišnicah, bodisi ko so bolniki hospitalizirani ali pa tudi v specializiranih ambulantah za bolnike s srčnim popuščanjem. Neko obliko te specializirane obravnave ima praktično vsaka bolnišnica v Sloveniji. To je več, kot je povprečje v Evropi, v Sloveniji pa je to standard že več kot dvajset let. Te ambulante se zelo osredotočajo na bolnike po hospitalizaciji, kajti pri njih je največje tveganje, da se jim kaj zgodi, bodisi da pridejo nazaj v bolnišnico ali pa celo umrejo. Videvati jih moramo v rednih intervalih, da jim optimiziramo zdravljenje in preprečimo, da pridejo nazaj v bolnišnico, da jim poskušamo dati zdravila, ki izboljšajo izhod bolezni ...
Zelo pomembno je tudi izobraževanje bolnikov, tu so poleg zdravnika nepogrešljive medicinske sestre. Obravnava bolnikov s srčnim popuščanjem je multidisciplinarna, več profilov, tako zdravniških kot tudi drugih, se vklaplja v obravnavo. Glavni je seveda kardiolog, tu so tudi internisti in nefrologi, pa zdravniki za obravnavo sladkorne bolezni, fizioterapevt, ki je pomemben člen tudi v rehabilitaciji, pa farmacevti, psihologi ... Cel kup se jih zbere okrog teh bolnikov, da se jim skuša pojasniti, kaj lahko naredijo sami. Vam povem primer: bolnikom svetujemo, naj se tehtajo. Zato, ker s tem nadzorujejo volumen tekočine v telesu. Razumeti morajo, aha, to je zato, da ne bom imel oteklih nog in ne bom težko dihal. Doma morajo imeti tehtnico, brez tega ne gre. Da vedo, če se jim telesna teža zviša za več kot dva kilograma v nekaj dneh, potem to ni dobro. Povprečna starost bolnika s srčnim popuščanjem, ki je v Sloveniji hospitaliziran, je 78 let. Zaradi kompleksnosti obravnave – pogovarjamo se o ljudeh, ki jemljejo povprečno po sedem zdravil – moramo poskrbeti za izobraževanje bolnika.
Nefarmakološki ukrepi, o katerih jim največ razlagamo, so uravnavanje volumna tekočine s tehtanjem, da morajo redno hoditi na vodo, omejitev soli v prehrani, redna telesna aktivnost. Nekoč so bolniki po infarktu več tednov pri miru ležali v bolnišnici, a se je čez čas pokazalo, da je to povsem napačno. Podobno velja za bolnike s srčnim popuščanjem, zato sta rehabilitacija in telesni trening zelo pomembna. Svetovano je tudi cepljenje proti gripi in pnevmokokni pljučnici, to je bil standard, zdaj je zraven prišel še covid. Če kadijo, je treba to opustiti, pri alkoholu je pa tako: če je disfunkcija srčne mišice povezana s pitjem alkohola, potem seveda svetujemo popolno abstinenco, če to ni razlog za srčno popuščanje, pa pri popolni abstinenci večinoma ne vztrajamo. Uporabiti je treba zdravo pamet, saj ljudje morajo tudi živeti. Kup stvari je, ki jih morajo bolniki sami sprejeti in jih v vsakdanjem življenju upoštevati.
Omenili ste, da je povprečna starost teh bolnikov precej visoka, pa me zanima, kako je s starizmom – ali obstaja neka prelomna točka, ko rečete, tu pa ni več kaj narediti?
Obstajajo usmeritve, ko ne težimo več k temu, da bi dodajali leta življenju, temveč se usmerimo v kakovost življenja. Tudi zato, ker določeni postopki niso bili preizkušeni pri starostnikih, presaditev srca je že eden takih. Nekatera zdravila pokažejo učinek šele čez daljše časovno obdobje, druga pa učinkujejo zelo hitro. Treba je razmisliti, kaj bolnika v tistem trenutku najbolj ogroža, kaj bomo z zdravljenjem nečesa, kar ga ne ogroža, sploh doprinesli. Neke starosti ali stanja, pri katerem bi rekli, tu se zdaj vse spremeni, pa načeloma ni.
Je srčno popuščanje ozdravljivo ali lahko le podaljšujete življenje?
Pri srčnem popuščanju obstajajo vzroki, kjer se ga da popolnoma pozdraviti, v večini primerov pa ne, ampak z ustrezno obravnavo se lahko doseže kakovostno in podaljšano življenje. Gre za dosmrtno zdravljenje, podobno kot je pri infarktu srca aspirin s še tremi zdravili dosmrtna terapija. Ko pridemo do odmerkov zdravil, ki jih bolnik prenaša, in vemo, da so koristna, je treba s tem nadaljevati.
Videvate bolnike s precej slabo prognozo. Kako živite s tem, se lahko odklopite, ko greste iz službe, ali vas to spremlja?
Če ima nekdo srčno popuščanje, je prognoza slabša, kot če bi imel raka prostate, če je moški, ali raka na dojki, če je ženska. Seveda so najrazličnejše zgodbe, ampak to je naša služba, ki se nas bolj ali manj dotakne. Vendar je naša naloga, da vedno poskušamo pomagati bolniku.
Kako jim poveste, da jim slabo kaže?
Ponavadi je najbolj smiselno, da se direktno in odprto pogovorimo z bolniki in razložimo, da diagnoza še ne pomeni, da je zdaj vsega konec, temveč je potrebno sodelovanje med bolnikom in svojci na eni strani pa zdravstvenim osebjem na drugi – prav zato, da bosta kakovost življenja in tudi prognoza čim boljši.
---
Nihče ni imun
Miokarditis se zadnje mesece veliko omenja kot ena od možnih posledic cepljenja proti covidu. Ali tudi kot ena od možnih posledic okužbe s covidom. In bi bilo seveda povsem in v celoti zgrešeno pogovarjati se s kardiologom in ga ne povprašati, kako je s tem.
»Miokarditis pomeni vnetje srčne mišice. Do tega lahko pride iz najrazličnejših vzrokov, v večini primerov pa vzroka ne najdemo. Poteka lahko popolnoma neslišno, veliko ljudi je miokarditis prebolelo, pa sploh niso vedeli, da ga imajo, ker se ni klinično pokazal. Če pa se, lahko poteka na različne načine. Nekatere oblike je treba zelo hitro zdraviti, nekatere so lahko tudi smrtne. Največkrat miokarditis povezujemo z vnetjem, s predhodnim prehladnim obolenjem, ki je najpogosteje virusno, lahko, a redkeje, je razlog neki drug mikroorganizem. Najpogosteje se pokaže kot srčno popuščanje, s težko sapo, z zmanjšano telesno zmogljivostjo, z utrudljivostjo. Ponavadi, a ne vedno, je tudi srce, ko ga gledamo z ultrazvokom, razširjeno in se slabo krči. Lahko pa je krčljivost srca na prvi pogled praktično normalna. Z novimi metodami pri ultrazvočni preiskavi srca, predvsem pa pri preiskavi z magnetno resonanco, ki je postala standard, pridemo do diagnoze.
Zdravljenje je v večini primerov simptomatsko, torej odvisno od tega, kaj je z bolnikom. So pa tudi skrajni primeri, ko je potrebna urgentna transplantacija srca. Tudi to je možno. Najpomembneje pa je, če ima človek simptome, da poišče zdravniško pomoč in čim prej postavimo diagnozo.
V zadnjem času, ko se soočamo z epidemijo covida-19, smo v medicini videli marsikaj, tudi v kardiologiji, tako mio- kot perikarditis – perikarditis je vnetje srčne ovojnice – ali pa je oboje skupaj združeno. To se je lahko razvilo v sklopu okužbe z virusom, lahko pa se je razvilo tudi ob cepljenju. Vemo, da to obstaja, in smo že pozorni na to. Tudi pri nas smo imeli nekaj primerov, tudi pri kolegih zdravnikih, nihče ni imun proti temu. Večina miokarditisov se dobro popravi, lahko pa pusti tudi posledice, take bolnike zdravimo kot pri srčnem popuščanju.«
Več zanimivih vsebin pa lahko najdete v tekoči številki revije Zarja.
