O novem primeru zdravniške napake, ki se je kot kaže tokrat zgodila na Inštitutu za patologijo Medicinske fakultete Univerze v Ljubljani, smo že poročali. V UKC Ljubljana je bil namreč nek pacient zaradi napačne diagnoze raka prostate deležen obsežnejše operacije prostate, kot bi je bil sicer. Raka so maja lani napačno diagnosticirali na inštitutu za patologijo, na osnovi »napačnega patološkega izvida ter kliničnih okoliščin in slikovnih izvidov je bil v UKC-ju Ljubljana izveden za tovrstno diagnozo indiciran kirurški poseg, ki je bil sicer obsežnejši, kakor bi bil v primeru negativnega patohistološkega izvida,« so danes pojasnili v UKC Ljubljana. Dodali so, da bi pacienta, ki so ga o napaki obvestili, operirali tudi sicer, po operaciji pa je okreval v skladu s pričakovanji in nadaljuje zdravljenje v Urološki ambulanti UKC Ljubljana.
Državni sekretar na ministrstvu za zdravje Marjan Pintar je na današnji novinarski konferenci prebivalstvo pomiril, da slovensko zdravstvo »nikakor ne razpada,« saj da se zdravniške napake dogajajo v vseh zdravstvenih sistemih, pri čemer je pomembno, da se te napake pravočasno prijavijo. Tako jih lahko analizirajo in posledično zagotovijo, da se v nadaljnje dogajajo v čim manjšem obsegu. To področje bo po navedbah Pintarja naslovil in izboljšal tudi Zakon o kakovosti v zdravstvu, ki je trenutno v pripravi. Dejal je še, da se v Sloveniji letno zgodijo ena do tri tovrstne napake. Gre za napake, ki so prijavljene, tako jih je v praksi najverjetneje še več.
Je pa Pintar potrdil, da o tem primeru ni bil obveščen Urad Republike Slovenije za nadzor, kakovost in investicije v zdravstvu (UNKIZ), čeprav so zdravstvene ustanove to dolžne storiti v 48 urah po odkritju napake. Pintar je navedel še, da je danes že govoril s predstojnikom inštituta za patologijo Jožetom Pižmom, od katerega je terjal dodatna pojasnila. Potrdil je namreč, da se je napaka zgodila na inštitutu. Predstavniki inštituta bodo več pojasnil o napaki predstavili na novinarski konferenci ob 16. uri.
Glede vprašanja, ali lahko zaradi tega, ker urad UNKIZ o zadevi ni bil obveščen pravočasno, sledijo kakšne sankcije, je Pintar odgovoril, da so tovrstne sankcije možne zgolj na podlagi zakona, Slovenija pa Zakona o kakovosti v zdravstvu zaenkrat še nima. »Ni pa cilj sankcioniranje, temveč izboljšanje kakovosti.«
Spet kriva zamenjava vzorcev
Kot je nato na novinarski konferenci inštituta pojasnil predstojnik Pižem, so na inštitutu vzorec kirurško odstranjene prostate, odstranjene zaradi predhodne diagnoze raka prav tako na njihovem inštitutu, prejeli 24. avgusta. Patologinja v tem vzorcu ni odkrila raka in je posledično pregledala predhodne vzorce biopsije prostate, odvzete 25. maja. Ker je prisotnost raka odkrila le v enem od 12 koščkov tkiva, je posumila na možnost zamenjave vzorcev. Ob pregledu vseh vzorcev, ki so jih tistega dne, torej 25. maja, prejeli na inštitutu, je patologinja ugotovila ujemanje raka s tkivom drugega pacienta. Skratka, na inštitutu je prišlo do zamenjave vzorcev, o čemer so po navedbah Pižma takoj obvestili kirurga, ki je opravil operacijo, in predstojnika kliničnega oddelka za urologijo. Zamenjavo dveh vzorcev so potrdili tudi z dodatnim pregledom na inštitutu za sodno medicino.
Pižem je še pojasnil, da na inštitutu s pacientom niso bili v stiku, so pa bili ves čas v stiku s kolegi urologi s kliničnega centra. Poudaril je, da na inštitutu »popolnoma in v celoti« prevzemajo odgovornost za napako ter da so že sprejeli določene ukrepe, da se tovrstne napake ne bi ponovile. Odslej se denimo ob odvzemu v urološki ambulanti na sprednjo stran tkivne kasete napiše priimek pacienta, ob tem pa je obvezno slikanje parov prejetih in na novo natisnjenih kaset. S tem se prepreči zamenjava vzorcev in se doseže fotodokumentirana sled vsakega koraka, so pojasnili na inštitutu.
Kar zadeva pacienta, so jim z oddelka za urologijo zagotovili, da dobro okreva in se dobro počuti, a »nas to ne odveže naše odgovornosti za napako, za kar se še enkrat opravičujemo.« Na vprašanje, zakaj napake niso pravočasno javili ministrstvu oziroma uradu UNKIZ, je Pižem odgovoril, da »iskreno« niso vedeli, da morajo kot izvajalec diagnostike, ne pa klinični oddelek, to storiti. Dodal je še, da ob tem, da so na sestanku z urologi jasno povedali, da prevzemajo odgovornost za napako, prevzemajo tudi morebitno odškodninsko odgovornost.
