Komisija je v izrednem upravnem nadzoru ugotovila številne nepravilnosti oz. pomanjkljivosti, od kršitev na področju spoštovanja delovnopravne zakonodaje, predpisovanja in aplikacije zdravil, spoštovanja bolnikovih pravic, spoštovanja zakonskih določil o organih in organizaciji zavoda in internih aktov pa do kršitev določil na področju izvajanja zdravstvene dejavnosti.
Nekatere kršitve so ugotovili le na intenzivnem oddelku nevrološke klinike, kjer je deloval Radan, nekatere pa za celo kliniko, pa tudi za cel klinični center, je v današnji izjavi za javnost dejala ministrica.
Komisija je UKC naložila številne ukrepe oz. priporočila s področja spoštovanja bolnikovih pravic, izvajanja notranjih strokovnih nadzorov, sklepanja podjemnih pogodb, organizacije neprekinjenega zdravstvenega varstva, predpisovanja zdravil, evidence in shranjevanja zdravil ter ukrepov po smrti bolnika ter izvajanja obdukcij.
Kolar Celarčeva bo od UKC zahtevala, da bo dosledno spoštoval odločbo in da bo odpravil nepravilnosti, o tem pa bo moral poročati.
Ker UKC Ljubljana na odločbo ni sprožil upravnega spora, bo ministrstvo o tistih ugotovitvah, ki niso v njihovi pristojnosti, obvestilo druge pristojne institucije, kot so svet UKC, inšpektorat za delo in inšpektorat za javni sektor.
Nadzor je bil sicer upravni in ne strokovni, je pa zajel tudi primere smrti Radanovih bolnikov. O prvem razkritem primeru bolnika, ki naj bi konec preteklega leta umrl zaradi mešanice kalija in morfija, je ministrica opozorila, da je bilo razkritje posledica spleta naključnih dogodkov. Po razkritju odgovorni niso ustrezno ukrepali, nekaterih potrebnih aktivnosti sploh niso izvedli, nekaterih pa ne pravočasno.
Tako so v tem primeru zatajili nadzorni mehanizmi, saj se jih zaposleni niso držali. Zato tudi nevarnosti niso zaznali pravočasno, čeprav bi jo lahko, kaže nadzorno poročilo.
Zaposleni so po dogodku večinoma molčali in o dogodku niso poročali. Zdravniki, ki so dogodek zaznali ali bi ga morali zaznati, kaznivega dejanja niso prijavili organom in so s tem med drugim delovali v nasprotju z zakonom o pacientovih pravicah.
Po razkritju so zadevo na UKC obravnavali nekoordinirano in neusklajeno. Pri tem niso ustanovili nobenega posebnega organa, ki bi usmerjalo, spremljalo ali ocenjevalo uspešnost ukrepanja vseh stalnih delovnih teles, organov oz. posameznikov. UKC tudi ministrstvu za zdravje ni poslalo obrazcev oz. poročil, kot to zahtevajo navodila o poročanju in notranji preiskavi, navaja poročilo o nadzoru.
"Opozorilne dogodke je treba jemati resno in jih jemati kot poduk ter napotitev, da vzpostavimo take odnose in sistem, ki bo tudi v resnici deloval in se izvajal," je dejala ministrica.
Vsem predsednikom svetov javnih zdravstvenih zavodov bo predlagala, naj se člani svetov in vodstva teh zavodov seznanijo z nadzornim poročilom na nevrologiji. Na podlagi tega pa naj vodstva zavodov zagotovijo, da se v njihovih institucijah obravnavajo opozorilni dogodki na ustrezen način.
Poleg tega je ministrica napovedala sistemske ukrepe za izboljšanje kakovosti in varnosti v javnih zdravstvenih ustanovah. Kot pravi, je pomemben del resolucije o nacionalnem planu zdravstvenega varstva 2015-2025 namenjen prav področju kakovosti in varnosti.
Tako bo ministrstvo oblikovalo posebno delovno skupino in telo, ki bo oblikovalo kazalnike kakovosti, na podlagi tega pa bodo ovrednotene zdravstvene institucije. V doglednem času bodo lahko tudi razvrstili zdravstvene zavode glede varnosti in kakovosti. Po ministričinih besedah je prav, da bolnik pa tudi plačnik zdravstvenih storitev ve, kam se glede na kakovost in varnost uvršča posamezna zdravstvena institucija. Tej lestvici bo moral slediti tudi mehanizem nagrajevanja, je dodala.
Ministrica je tudi pohvalila komisijo, ki je opravila nadzor, saj da je opravila izjemno zahtevno delo. Pregledali so najmanj 3700 strani dokumentacij, ki so jih pridobili večinoma iz UKC, od tega 70 internih aktov.
Ob tem pa je Kolar Celarčeva še enkrat izrazila obžalovanje in sočutje do svojcev bolnikov, ki so bili obravnavani v izrednem upravnem nadzoru.
Z Univerzitetnega kliničnega centra (UKC) Ljubljana so sporočili, da bodo spoštovali odločbo in poročilo zdravstvenega ministrstva, ki se nanašata na izredni upravni nadzor na nevrološki kliniki. Zadeve sicer ne želijo podrobneje komentirati, saj gre, kot so zapisali v sporočilu za javnost, za dvostransko zadevo med bolnišnico in ministrstvom.
