Odkritja, ki jih v zadnjem času javnosti predstavljajo novinarji z različnih koncev sveta in so združeni pod naslovom Operacija vsadki, so šokantna in skrb vzbujajoča, a še kako pomembna. Ravno po zaslugi te neustavljive skupine raziskovalnih novinarjev smo spoznali zgodbe, ki bi sicer ostale zamolčane. Tudi v Sloveniji. Zgodbe, o katerih je treba govoriti, ker je že ena preveč. Tako smo denimo lahko prebirali o Blažu, ki se je rodil kot nedonošenček s cerebralno paralizo in so mu pri desetih letih v ZDA vstavili prvo baklofensko črpalko. Te v telo vstavijo izključno pri hudi spastičnosti, ko odpovedo vsi drugi ukrepi. Blaž potrebuje baklofen, saj mu ta omogoča vsaj kanček samostojnosti – z rednim dovajanjem lahko na primer samostojno sedi. A kaj ko je ta črpalka (SynchroMed II) pri Blažu v zadnjih dveh letih nehala delovati kar dvakrat. Obakrat so mu rešili življenje v ljubljanskem Univerzitetnem rehabilitacijskem inštitutu Soča. In to ni osamljen primer.
»Črpalke SynchroMed II so bile doslej predmet odpoklicev, zapletov, sodnih dekretov, tožb. Tudi ubijale so že,« opozarjajo raziskovalci v Operaciji vsadki, ki so do podobnih spoznanj prišli še pri nekaterih drugih vsadkih in črpalkah. Razvidno je, da je trg z medicinskimi pripomočki izjemno dobičkonosen, proizvajalci pa so v boju za zmago nad konkurenti pripravljeni prodati izdelek, katerega varnost še zdaleč ni bila dovolj preverjena. Zdravniki se tako srečujejo z izjemno nehvaležno nalogo. Namesto da bi z gotovostjo vedeli, da je vsak vsadek ali medicinski pripomoček, ki ga je moč nabaviti, varen in zares kakovosten, morajo o tem presojati sami. Prav to je razlog, zakaj so iz slovenskega zavoda Oštro pred nekaj tedni presunjeni poročali, da večina slovenskih bolnišnic zapise o tem, kakšne ortopedske vsadke uporabljajo in vstavljajo svojim bolnikom, hrani zgolj na papirju. »V Sloveniji nimamo javnega registra medicinskih pripomočkov, v katerem bi lahko bolniki, stroka ali splošna javnost pridobili verodostojne informacije o zapletih s pripomočki, ki jih uporabljajo. Bolniki so prepuščeni lastni pobudi,« so opozorili.
Ljudi je ob tem začelo izdatneje skrbeti, kakšne umetne kolke, ramena, kolena ali druge sklepe imajo morebiti sami in ali bo nemara tudi njihov vsadek začel škripati, izločati škodljive snovi, se morda zlomil ali jim kako drugače zagrenil življenje. Kako velik je razlog za preplah in kakšno je stanje v Sloveniji na področju ortopedskih vsadkov, v nadaljevanju odgovarja Andrej Moličnik, dr. med., spec. ortoped., predstojnik Oddelka za ortopedijo v UKC Maribor, ki se lahko pohvali z mnogimi dosežki in tudi z naslovom štajerski zdravnik leta 2018.
Kako komentirate, da imajo skoraj vse bolnišnice v Sloveniji registre artroplastike kar v zvezkih, ne pa tudi v digitalni obliki?
Zakaj je naša cestna infrastruktura slaba? Razlogi so podobni. Zgodba o uvedbi registra endoprotetike v Sloveniji ima dolgo brado in se je začela pred več kot desetimi leti s projektom NALEP (Nacionalna lista endoprotetike), ki pa zaradi pomanjkanja denarja nikoli ni zaživel v načrtovani obliki. Zbiranje podatkov se je nadaljevalo po vseh bolnišnicah, kjer opravljajo tovrstne operacije, ni pa se podatkov zbiralo in analiziralo na nacionalni ravni.
Bi vam bili kot ortopedu digitalno urejeni registri, kjer bi lahko dostopali do podatkov o izkušnjah s posameznimi ortopedskimi izdelki, v pomoč pri delu?
Vsekakor. Je pa treba povedati, da so mi ti podatki dostopni že sedaj. Res nimamo podatkov o slovenskih bolnikih in njihovih protezah, imamo pa dostop do podatkov iz tujih registrov preko rednih poročil in publikacij, iz katerih dobimo podatke o dobrih in slabih protezah. Poročanja nekaterih medijev v zadnjem času, ki so namigovala, da je – spet – v zdravstvu nekaj narobe, da se dela nekaj na pamet in da smo na pragu novega škandala, so škodljiva. Slovenija se žal res še ni priključila tisti skupini razvitih držav, ki že imajo nacionalne registre endoprotetike, vendar pa moram poudariti, da slovenski ortopedi ne vgrajujemo protez nepreverjenih lastnosti in preživetja. To je upravičeno samo v okviru predkliničnih študij, preden pride vsadek v širšo uporabo. Naša naloga je spremljati rezultate posameznih protez v svetovnih registrih in se na podlagi teh podatkov ustrezno odločati. Svojim bolnikom želimo dati dobre, kakovostne proteze, saj bi nam v nasprotnem primeru obrnili hrbet. Poleg tega, da si naši bolniki zaslužijo dober material, je to pomembno tudi z vidika dodatnih stroškov, ki nastanejo, če zaradi slabega materiala pride do prezgodnjega razmajanja. Spomnite se zgodbe iz ene od hrvaških bolnišnic izpred nekaj let, ko so začeli uporabljati zelo poceni in nepreverjene proteze. Mediji so takrat v nas usmerili številne očitke, češ da smo neracionalni, skorumpirani, saj uporabljamo dražje proteze kot hrvaški kolegi. Kasneje, ko so v tej isti bolnišnici beležili okrog 800-odstotni porast dražjih revizijskih operacij zaradi razmajanja teh protez, pa, zanimivo, tega naših medijev več ni zanimalo.
Kaj pa kolčne proteze, od katerih se luščijo koščki kovine? Kaj ne pomeni to alarma zaradi pomanjkanja nadzora?
Zgodbe z omenjenimi protezami ne poznam. Najverjetneje pa se vaše vprašanje nanaša na tiste vrste protez, kjer se med sabo gibajo kovinski deli. Gre za posebno vrsto endoprotez, ki ima namesto kombinacije gibljivih delov keramika-plastika ali kovina-plastika kombinacijo kovina-kovina. Omenjenih protez pri nas nismo vgrajevali, so pa bile zelo popularne v Ameriki in nekaterih drugih zahodnih državah. Imajo nekatere prednosti, njihova slabost pa je povečano sproščanje kovinskih ionov – o luščenju koščkov tu ne moremo govoriti.
O praktično neuporabnih registrih artroplastike: »Lahko rečem samo, da me žalosti, da zaradi pomanjkanja denarja slovensko zdravstvo ponovno nima nečesa, kar bi v razviti evropski državi morali imeti.«
Zakaj se bolnišnice bolj ne povezujejo med sabo in si ne izmenjavajo izkušenj? Ni časa, volje ali zaradi česa tretjega?
Zdravniki iste specialnosti iz bolnišnic po Sloveniji smo v rednih stikih in izmenjujemo svoje izkušnje tako po formalnih kot neformalnih poteh. Redno se udeležujemo tako domačih kot tujih strokovnih srečanj, katerih namen je ravno predaja novih znanj, spoznanj in izkušenj. Na voljo imamo tudi številno strokovno literaturo in na koncu telefon in računalnik ter kolege doma in v tujini, ki jih lahko prosimo za pomoč in nasvet, kadar je to potrebno. V dobi informatizacije in digitalizacije pričakujemo poenostavitev nalog in procesov, se pa marsikje dogaja obratno. Varčevanje v zdravstvu ima svoje meje in vodi včasih do absurdnih situacij, poleg tega je birokratizacija medicine postala tako moteča in časovno nasilna, da bolnika potiska v drugi plan.
Kaj bi bilo treba storiti, da bi se bolnikom vgrajevalo le najboljše ortopedske vsadke, slabe pa bi se nehalo uporabljati?
Naša naloga je spremljati rezultate posameznih protez v strokovni literaturi in nacionalnih registrih držav, ki jih že imajo vzpostavljene, in ustrezno reagiranje, če se pojavijo podatki, ki bi kompromitirali vsadek. Potrebna je vzpostavitev našega nacionalnega registra, ki je sedaj res na dobri poti, da bo kmalu vzpostavljen.
Kako ocenjujete kakovost ortopedskih vsadkov, ki se uporabljajo v Sloveniji? Kot slabe, problematične ali morda kot najboljše kadarkoli doslej? Ali če vprašam drugače – kako velika je razlika med najslabšim in najboljšim ortopedskim vsadkom, ki se jih v Sloveniji uporablja ta hip?
Ocenjujem, da se v Sloveniji uporabljajo kakovostni vsadki, z minimalnimi razlikami med njimi.
So imeli bolniki z ortopedskimi vsadki po vaših izkušnjah več težav v preteklosti ali jih je več sedaj?
Tu ni enoznačnega odgovora. Težave so se pri starih vsadkih pojavljale pogosteje, vendar je operiranih bolnikov sedaj mnogo več in v absolutnem smislu število težav z vsadki raste. Poleg tega danes operiramo bolnike, ki so v preteklosti dobili vsadke, ki jih ne uporabljamo več. Kakovost vsadkov se nedvomno povečuje, kar pomeni, da se vgrajujejo kakovostnejši, kot so se nekoč. A danes proteze vgrajujemo tudi mlajšim in aktivnejšim bolnikom, kar je bilo v preteklosti redkeje. To pa ima svojo ceno, saj so vsadki tako podvrženi večjim in daljšim obremenitvam, ki jih še tako dobra mehanska predklinična testiranja težko simulirajo, in dolgoročno lahko prihaja do zapletov.
Kakšne težave so pri bolnikih z ortopedskimi vsadki najpogostejše?
Najpogostejši so razmajanje proteze, obraba gibljivih delov, izpah, zlom in okužba proteze. Kako dobro bo lahko bolnik uporabljal vsadek po operaciji (ali bo, na primer, lahko počepnil), je bolj odvisno od dela kirurga; kako dolgo bo vsadek zdržal, pa je bolj odvisno od kakovosti vsadka.
Menda se proteze določene znamke še posebej pogosto zlomijo. So te še vedno v uporabi in kako ukrepate, če se to zgodi?
V preteklosti se je v Sloveniji vgrajevala proteza, ki je imela modularen (zamenljiv) vrat, zaradi česar je imela nekatere biomehanske prednosti pred drugimi. Izkazalo pa se je, da se ta modularni vrat proteze pri določeni populaciji bolnikov lahko zlomi. Proteza je sicer uspešno prestala predklinična mehanska testiranja v laboratoriju, v naravnem okolju – torej v bolniku – pa je prihajalo do korozije, in ta je vodila do zloma. Tudi menjava v materialih ni prinesla rešitve, celo hitreje je prišlo do zloma, in proteza je bila seveda umaknjena iz uporabe. Ko opazimo zaplet, ki je posledica vsadka, moramo o tem poročati Javni agenciji Republike Slovenije za zdravila in medicinske pripomočke, sicer pa vsadke, ki so razmajani, zlomljeni, preveč obrabljeni, zamenjamo s ponovno operacijo. Ponovni poseg je težji, dražji in z več možnimi komplikacijami.
Kako bolnik čuti, da se mu je zlomila proteza?
Zlom proteze se lahko pokaže različno, odvisno, na katerem delu proteze je problem. Ponavadi pa gre za dramatičen zaplet, ki ga bolnik lahko začuti kot nekakšen pok, premik v predelu kolka, ki ga ponavadi spremljata bolečina in nezmožnost hoje.
Lahko bolniki zaupajo presoji svojega ortopeda, ki odloči, katero protezo mu bodo vsadili, ali bi jih bilo smiselno vključiti v odločanje? Se izboru in nakupu vsadkov, ki bodo vplivali na življenje toliko ljudi, nameni dovolj kritične presoje?
Da, lahko zaupajo in v tem ne vidim problema. Sam ne poznam ortopeda, ne pri nas in ne v tujini, ki za svojega bolnika ne bi želel najboljše. Ortopedi pri izbiri implantatov vedno upoštevamo vse bolnikove dejavnike, ki so dokazano pomembni za izbiro implantata, od starosti bolnika, stopnje in vrste aktivnosti, telesne teže do kakovosti in oblike kostnine ipd. Bolniki se v veliki večini ne vpletajo v ta proces, čeprav opažamo, da vse več bolnikov to zanima, in se o tem pogovarjamo. Problem pa vidim v postopkih nabave teh vsadkov pri nas, saj je izbiranje protez na razpisih zelo delikatno, ker se moramo sočasno zavzemati za dobro ceno ter hkrati kakovost in preverjenost vsadka. Običajno se zato pri izbiranju postavi pogoj, da je izdelek na tržišču v državi EU vsaj pet let in da je vgrajevan v referenčnih ustanovah. Za nove vsadke se zaradi tveganja ne odločamo. Želja po prihrankih in varčevanju v slovenskem zdravstvu ter nenehno poskušanje potrjevanja misli o skorumpiranosti zdravstva nas postavljajo v težak položaj in tukaj pogrešam pomoč ter odkritost zdravstvene politike.
Se vam zdijo postopki, kako neka proteza dobi dovoljenje za uporabo, dovolj varni?
Postopki se mi zdijo relativno varni, niso pa seveda idealni, saj drugače ne bi prihajalo do tega, da bi katero protezo označili za slabo in jo nehali uporabljati. Slednje se sicer redko zgodi, vendar je že en tak vsadek preveč. Vedno obstajajo možnosti izboljšav, tudi na področju testiranj je tako. Mehanska testiranja, ki jih opravijo v laboratorijih, preden se implantat lahko začne uporabljati v klinični praksi, poskušajo simulirati obremenitve, ki jim je kasneje proteza podvržena, vendar pa je tu še kar nekaj neznank, ki jih mehanski laboratoriji ne morejo predvideti, na primer vpliv mikrookolja.
Lani ste prejeli nagrado Večera in Zdravniške zbornice za medicinski dosežek leta, individualno protezo s pomočjo 3D-tiska. Kakšne so njene prednosti?
Individualno izdelan vsadek smo izdelali za posebne primere, pri bolnikih, pri katerih je prišlo ob razmajanju stare kolčne proteze tudi do ogromne izgube na medenični kosti. Gre za najtežje primere in k sreči redke. Rešitev s printanimi vsadki je v svetu na voljo že nekaj let in ima nekatere prednosti, saj lahko bistveno bolje predoperativno načrtujemo in med operacijo bolje obnovimo biomehaniko kolka. Poleg tega pa lahko s pomočjo posebnih vodil, ki jih tudi printamo, poseg varneje izvedemo. Printana proteza zapolni velik defekt v medenični kosti in opravlja mehansko funkcijo, ki jo je pred tem izgubljena kostnina.
Več zanimivih vsebin si preberite v novi izdaji revije Zarja.
