Zakon o nujnih ukrepih za zagotovitev stabilnosti zdravstvenega sistema (ZNUZSZS) je v zdravstveno zakonodajo prinesel rešitve, ki naj bi bolnikom omogočile lažji dostop do zdravnika na vseh ravneh, tudi primarni. Kako učinkovite so te rešitve lahko v praksi, smo povprašali prim. asist. dr. Aleksandra Stepanovića, dr. med., direktorja Zdravstvenega doma Škofja Loka in predsednika Združenja zdravnikov družinske medicine.
Zakon je gotovo poskus reševanja situacije, kakršno imamo, pravi. Zdravniška združenja že dolga leta opozarjajo ministre in poslance, kam to pelje, a posluha politike je bilo bore malo. »Osebno sem bil dvakrat v parlamentu na odboru za zdravstvo, a do rešitev nikoli ni prišlo,« pravi. »Zdaj imamo boljši zakon, kratkoročno se kaj dosti več ne da narediti. A kaj ko zdravnikov ni. Trenutno lahko le tiste, ki že delajo, poskusimo finančno stimulirati, da delajo še več.«
Ne več zdravnikov, ampak zdravniki, ki delajo več
Z novim zakonom imajo zdravstvene ustanove možnost, da nagradijo zdravnike za dodatno delo. Vlada računa, da bo finančna stimulacija splošne zdravnike prepričala, da sprejmejo še dodatne bolnike. Tako naj bi delovale tudi ambulante za neopredeljene. V njih ne bodo delali zdravniki, zaposleni prav v ta namen, ampak tisti, ki so za dodatno plačilo poleg svojega rednega dela pripravljeni opravljati še dodatno.
»To je rešitev v sili, ki je boljša kot nič,« pravi dr. Stepanović. »Ni idealna, ker stremimo k temu, da ima vsak svojega stalnega zdravnika, ki ga spremlja in pozna, a nekako je treba poskrbeti za ljudi, ki osebnega zdravnika nimajo. V teh ambulantah bi za dodatno plačilo zdravniki delali nadure. V večjih zdravstvenih domovih se bo verjetno našel kakšen. A večina zdravnikov je izčrpana že po rednem delu. V družinski medicini ni tega, da bi najprej delal v javni ambulanti, popoldne pa še v zasebni. Ne da bi imeli prevelike plače, preprosto ne bi zmogli.«
Dodatna ura ali dve za bolnike
Praviloma se zdravnikov delovnik že tako podaljša za do dve uri preko delovnega časa. Ko ambulanta zapre svoja vrata, je namreč treba opraviti še administrativni del. Poklicati bolnike po telefonu, predpisati zdravila, napisati napotnice itd. Zato družinski zdravniki pozdravljajo možnost, da nekatera dela prenesejo na diplomirane medicinske sestre. Točnih izračunov sicer ni, dr. Stepanović pa meni, da bi to zdravniku prineslo kakšno uro, dve več na dan.
Če vzamemo, da povprečna obravnava traja med pet in sedem minut, bi to pomenilo dodatnih devet do 17 bolnikov na zdravnika. Pri okoli 6830 družinskih zdravnikih, ki jih imamo v Sloveniji, torej okoli 115.000. Takšno računanje je sicer čisto za občutek, koliko več ur bi zdravniki lahko namenili strokovnemu delu namesto birokraciji. V praksi seveda ne bo tako preprosto, že zato ne, ker družinskih zdravnikov ne primanjkuje povsod enako. Dodatno plačilo za nadure ne bo čarobna rešitev tudi zato, ker med mlajšo generacijo zdravnikov ni veliko interesa za delo skoraj do večera. Prav zato dodatne koncesije v družinski medicine ne bi veliko rešile.
»Razlika pri koncesionarju je ta, da če več dela, več zasluži. Zdravnik v javnem zavodu ima določeno plačo. Do zdaj tistih, ki so bili pripravljeni delati več, nisi mogel pošteno nagraditi. Novi zakon to omogoča, videli pa bomo, koliko bo sploh zanimanja za to. Pri mlajših kolegih pogosto opažam, da ne želijo sprejeti več bolnikov, kot jih določa glavarinski količnik, kar je 1895. Vidijo, kako je to videti pri nas, ki imamo glavarine velike, in ne želijo imeti takšne 'kakovosti življenja',« pravi dr. Stepanović.
Koncesionarjev je sicer v Sloveniji kar nekaj in so del javnega zdravstva. Čistih zasebnikov pa je v družinski medicini manj kot 20. Pri zasebniku je namreč treba plačati vsak pregled, česar ljudje niso navajeni, pa tudi recept lahko izda le bel, se pravi plačljiv. Prav tako ne more odobriti bolniškega staleža ali napisati zelene napotnice. Zanimanja zato ni kaj dosti.
Zakon predvideva tudi dodatno nagrado 500 evrov mesečno za zdravnike družinske medicine, ki bi delali v manj razvitih občinah. Ideja je dobra, pravi dr. Stepanović, a v zakonu ponesrečeno urejena. Izredno malo je namreč občin, ki po zakonu sploh padejo v kategorijo manj razvitih. Dogaja se tudi ta paradoks, da je največje pomanjkanje zdravnikov v glavnem mestu in ne na periferiji. V vsakem primeru pa zdravnik, ki ga nekje zaposlijo, za seboj pusti prazno delovno mesto. »Kakor koli obrnemo, na koncu zdravstveni domovi 'krademo' zdravnike drug drugemu,« situacijo opiše dr. Stepanović.
Bo zmanjkalo medicinskih sester?
Če bomo družinske zdravnike razbremenili tako, da bodo administrativni del njihove službe v veliki meri opravljale medicinske sestre, se postavlja vprašanje, ali imamo slednjih dovolj. Dr. Stepanović in kolegi si vsekakor želijo več delovnih mest zanje.
»Trenutno imamo pol sestre na ambulanto družinske medicine, kar pomeni, da ena sestra pol delovnika dela v ambulanti, potem pa ima še sistematske preglede, vodenje kroničnih bolnikov itd. Želeli bi si celo sestro, da bi lahko res bila ves čas zraven. Lahko bi prevzela predpisovanje medicinsko tehničnih pripomočkov, bolniških staležev in podobnih rutinskih zadev.« Za zdaj se jih izšola dovolj, na razpis v Škofji Loki vsakič dobijo prijave. Manj kot včasih, a za zdaj jih je še dovolj. So pa to tudi sestre iz bolnišnic, ki jih je delo tam izčrpalo, pa tudi z otroki bi rade bile več, zato imajo raje nižjo plačo pa bolj znosno delo. A če jih bomo na hitro potrebovali skoraj še enkrat toliko, jih bo zagotovo zmanjkalo. Morda bodo prihajale ravno iz bolnišnic, kjer jih že zdaj primanjkuje, opozarja dr. Stepanović. Predvsem pa se bodo morale najprej strinjati z dodatnim delom in se z vlado uskladiti o plačilu zanj.
Družinski zdravnik s. p.
V stroki se vrti tudi ideja o »svobodnem zdravniku«. Kaj to sploh pomeni?
»Ena možnost je, da zdravniki čisti zasebniki dobijo možnost predpisovanja zdravil in napotnic ter sklenejo pogodbo z ZZZS. Druga oblika svobode pa je ta, da zdravnik ni zaposlen, ampak dela preko s. p., na primer. Dela v javnem zavodu ali pri koncesionarju ali pa pri obeh po podjemni pogodbi. Sprejme pač delo, kjer mu ponudijo več,« razloži dr. Stepanović.
Nekaj malega zdravnikov z licenco že dela tako. Ne bi pa bilo dobro, da bi to postala prevladujoča oblika dela zdravnika, saj je cilj, da ima človek istega zdravnika čim dlje. Dr. Stepanović meni, da je dobro, če je del zdravnikov »na trgu«. »Morda 10 ali 20 odstotkov. Tako lahko zdravstvo zakrpa začasne luknje, ki nastanejo z nenadnimi odpovedmi, bolniškimi, porodniškimi ipd.« Bi bila torej smiselna rešitev, da bi imeli v javnem zdravstvu zaposleno »mobilno enoto« zdravnikov, ki bi se premikali po potrebi in omejen čas delali tam, kjer je pomanjkanje najhujše, občine pa bi jim za ta čas ponudile nastanitev? »Morda na papirju,« je skeptičen dr. Stepanović, »v praksi pa mislim, da je taka rešitev nerealna.«
Ker slovenskih družinskih zdravnikov preprosto ni dovolj, jih bomo morali uvažati. »To bo zagotovo rešitev, po kateri bomo morali poseči,« pravi dr. Stepanović. »V našem zdravstvenem domu imamo kar nekaj zdravnikov iz držav bivše Jugoslavije. To je namreč območje, od koder prihaja zanimanje za delo v Sloveniji. Ovira pa je jezik. Zahtevana raven je preprosto previsoka. Zdravnik mora obvladati jezik na medicinski ravni, ne pa pisati leposlovja. Vsaj za začetek bi morala zadostovati nižja stopnja, pa morda po enem letu še zahtevnejši izpit.« Bi bila lahko začasna rešitev prevajalec v ambulanti? »Pri tem bi znala biti problem intimna narava odnosa zdravnik-pacient. Nekdo tretji zraven bi bil hitro moteč. Morda bi to lahko ponudili kot prostovoljno izbiro.«
Več strokovnosti za več zanimanja
Glede na to, da je zanimanje za specializacijo družinskega zdravnika v Sloveniji katastrofalno nizko – zapolni se le kaka četrtina razpisanih mest, bo potreben temeljit razmislek, kako to spremeniti. »Mladi zdravniki si želijo načina dela, pri katerem bodo lahko uporabili čim več svojega znanja, v katero so vložili toliko let učenja. Želijo si strokovnega dela, ne administrativnega, ki ga lahko opravi nekdo drug,« razmišlja dr. Stepanović. »Želijo si tudi tehnološko napredne ambulante. Ta je tudi sicer smiselna. Naše združenje se trudi, da bi se uvedel obposteljni ultrazvok. Z njim bi lahko že splošni zdravnik ugotovil, ali gre pri bolniku za žolčne kamne, anevrizmo aorte itn. Ne bi mu bilo treba bolnika preventivno pošiljati k specialistu. S tem bi bilo tudi manj čakalnih vrst in nižji stroški za zdravstveno blagajno. Za zdaj dobimo aparate z donacijami, nabavili pa so jih tudi nekateri zdravstveni domovi. Delovno mesto, na katerem delaš tisto, za kar si usposobljen, je zagotovo privlačnejše tudi za bodoče specializante.«
Zakon je torej prinesel nekatere prepotrebne rešitve, ki si jih je želela stroka. Je pa prišel leta prepozno. Kako uspešno bo lahko gasil požar, bo pokazal čas. Upati je vsaj, da družinski zdravniki zaradi nemogočih delovnih razmer ne bodo več zapuščali poklica, za katerega so se šolali dolgih dvanajst let.
