Več kot eno leto po začetku epidemije in 4147 smrtnih žrtev pozneje je Slovenija še vedno v primežu novega koronavirusa. Kratkoročni pozitivni vplivi nedavnega delnega zaprtja države so te dni vidni v blagem padcu števila novookuženih, še vedno pa smo daleč od potrebne precepljenosti, ki bi obetala dokončno umirjanje epidemije pri nas. Posledice te pandemije bomo lahko zares proučili šele čez nekaj let, mogoče desetletij, pravi doc. dr. Mateja Logar, dr. med., vodja strokovne svetovalne skupine za covid-19, s katero smo se pogovarjali v torek, 13. aprila.
Kaj vse od vas zahteva vodenje strokovne skupine? Verjetno še vedno delate enako kot prej, samo z dodatnimi zadolžitvami?
Tako je. To, da sem postala vodja skupine, ni bistveno spremenilo mojega dela na kliniki, kar pomeni, da še vedno opravljam konziliarno službo, poskušam biti prisotna na oddelku, delno tudi pri bolnišnični higieni. Kar se tiče samega dela pri svetovalni skupini, je pa predvsem več spremljanja situacije v okolici, spremljanja ukrepov, ki jih imajo druge države, in seveda usklajevanja – ne samo tega, kar si želimo v zdravstvu, ampak tudi kar pričakujejo ostala ministrstva oziroma resorji, ki jih ministrstva pokrivajo, tako da je ta del morda od vsega skupaj še najbolj zahteven.
Imate dovolj spanca?
Malo manj kot sicer, ampak za zdaj ga je še dovolj. Malo manj je časa doma, za sproščujoče dejavnosti, v službi pa ga je manj za tisto delo, ki ga sicer z veseljem opravljam, se pravi bolj raziskovalne dejavnosti, ne samo redno delo. Ta del je trenutno potisnjen nekoliko v ozadje.
Kako ocenjujete uspešnost oziroma neuspešnost zadnjega, 11-dnevnega »lockdowna«?
Šlo je za kratkotrajno zaprtje, s tem zadnjim »lockdownom« smo torej od vsega začetka želeli predvsem doseči, da preidemo z eksponentnega naraščanja števila primerov nekje nazaj na ta plato, ki ga imamo, da se krivulja obrne v bolj vodoravno smer, in glede na zadnje številke mislim, da smo to dosegli. Upam, da ne bo zdaj kakšnega presenečenja.
Ko ste sprva predlagali to zaprtje, je bilo rečeno, da želite, da bi bilo tako kot marca lani, ampak zaradi določenih političnih koncesij na koncu vendarle ni bilo tako, kot ste si predstavljali.
Vsekakor, če bi prišlo res do takšnega zaprtja, kot smo se pogovarjali, bi zelo verjetno obrnili krivuljo navzdol prej, kot se bo zgodilo zdaj.
Kako se pa počutite zdaj, ko smo v rdeči fazi, na cestah pa je jasno videti, da se bo življenje, mogoče celo v preveliki meri, vrnilo v normalne tirnice? Naenkrat smo se vsi vrnili v pisarne, šole, trgovine …
Pri delu od doma smo Slovenci razmeroma slabi. V ostalih evropskih državah – na zahodu, v Španiji, na Portugalskem – so dosegli bistveno višji delež teh, ki delajo od doma, mi pa imamo tu še strašanske rezerve. Eno je, da delodajalci ne želijo, da delamo od doma, po drugi strani pa nekateri, če so v službi, dobivajo številne dodatke, če delajo od doma, pa jih ne. Se pravi, da tudi pri zaposlenih ni želje, da bi delali od doma.
Strokovnjaki, denimo s Covid-19 Sledilnika, že dolgo opozarjajo, da je ravno delovno mesto tisto, kjer imajo ljudje najštevilnejše interakcije, predvsem pa je delovna populacija ogromna, tudi v primerjavi šolajočo se populacijo. Omenili ste primer Portugalske; če se ne motim, ta zahteva od delodajalca, da utemelji, zakaj mora biti oseba fizično prisotna na delu. V Sloveniji tega ni, v Sloveniji so tudi ljudje, ki delajo za tipkovnicami v pisarnah.
To smo tudi s tem zaprtjem želeli doseči – da bi vsi, ki bi hodili v službo, morali imeti potrdilo delodajalca, da so na delovnem mestu res potrebni. Koliko se je to upoštevalo, pa sami veste. Javna uprava je vpeljala sistem, da je bilo na delovnem mestu prisotnih 20 odstotkov zaposlenih, medtem ko je bil pri ostalih ta delež bistveno, bistveno večji.
Splošno opažanje je, da se v Sloveniji zelo močno osredotočamo na obnašanje ljudi zunaj; to, kar vidimo, kar lahko ne nazadnje nadzorujemo. Mislite, da je (bil) ta fokus premočan v primerjavi z zaprtimi prostori? Da smo ljudi rinili z ulic, češ, tukaj se ne smete družiti, čeprav nosite maske, lahko pa spijete kavo s prijateljem doma.
No, tudi tega ne bi smeli. Stvar je v tem, kako to posameznik dojema in razume. Kar se tiče delovnega mesta, bi moralo biti v interesu vsakega delodajalca, da zagotovi, da zaposleni na delovnem mestu upoštevajo priporočila, saj bo tako imel bistveno manj izpada.
Vemo, da se delodajalci niso nujno držali tega, kot tudi niso pošiljali zaposlenih v obvezne epidemiološke karantene. Ves čas epidemije se zdi, da se ljudje na razne načine želijo izogniti pravilom oziroma jih prikrojiti po svoji meri. Tudi ob zadnjem zaprtju so se denimo mnoge trgovine kar same odločile, da bodo izjema, in so odprle vrata. Kako se boriti proti temu?
Splošno opažanje je, da smo v Sloveniji zelo iznajdljivi. Naš nacionalni junak je Martin Krpan, ker je uspel uvažati sol, ne da bi plačeval carino, in mi se tega še vedno držimo in iščemo vse načine, da bomo odloke in priporočila zaobšli. Očitno imamo neko zgodovinsko tendenco po iskanju razlogov, zakaj tega ali onega ne upoštevamo.
Nekaj mesecev nazaj, ko sem se pogovarjal z Bojano Beović, v času drugega vala, sem jo vprašal, zakaj smo v Sloveniji tako neuspešni pri obračanju krivulje, in je tudi ona navedla sociološki aspekt. Osebno se mi zdi to res zelo velika poenostavitev problema in ne podaja odgovora na vprašanje, zakaj je prav Slovenija tista, ki je bila v samem vrhu po smrtnosti in po trajanju drugega vala.
Pri smrtnosti je to veljalo samo v določenem trenutku. Če gledamo te podatke v perspektivi, je smrtnost v Sloveniji pri bolnikih s covidom nekje v evropskem povprečju. Treba se je zavedati tudi, da je metodologija spremljanja smrti v državah različna. Mi smo se odločili, da striktno sledimo navodilom ECDC in WHO, se pravi, da se vsi primeri smrti, kjer je bila dokazano potrjena okužba s SARS-CoV-2 in ni nekega jasnega drugega vzroka, štejejo kot smrti zaradi koronavirusa, čeprav gre pri marsikom za poslabšanje bolezni in je bil to pravi vzrok, da je umrl.
Torej so presežne smrti boljši merilnik? Kakšno pa je stanje tu?
Tudi pri presežnih smrtih smo zdaj nekje znotraj povprečja, v začetku in na sredini drugega vala pa smo bili visoko. Kar se tiče trajanja, racionalnih znanstvenih odgovorov, zakaj je drugi val pri nas trajal tako dolgo, pravzaprav nima nihče, in bi bili tako epidemiologi kot infektologi zelo veseli, če bi vedeli, zakaj so bili pri nas ukrepi, ki so bili podobni kot v drugih državah, neuspešni.
Ali menite, da je bil za Evropo poleti, v času umirjanja epidemije, realen scenarij »zero covid«, torej, da bi po vzoru Kitajske, Avstralije, Nove Zelandije in Tajvana poskušali doseči eliminacijo virusa, namesto da smo šli po tej poti, ki nas je dolgoročno tako hudo prizadela?
Ne, absolutno to ni bil realen scenarij. Če si ogledamo najprej Avstralijo ali Novo Zelandijo: to sta otoški državi, kjer so bili ukrepi – tudi ko so imeli praktično minimalno število obolelih – bistveno strožji kot v Evropi. V Evropi je to dosti težje uvesti, ker ni nadzora na vstopnih točkah. V Avstralijo priletiš z letalom in greš v karanteno. Tega v Evropi ni možno doseči. Gibanje, prihodi so tukaj bistveno bolj nekontrolirani. Na Kitajskem, če smo čisto iskreni, pa ne vemo, kaj se dogaja. Ko se pojavi kakšno žarišče, mesto zaprejo in ni ne vhodov ne izhodov. O tem, kakšno je potem stanje v samem mestu, realnih podatkov ni.
Ampak morate se strinjati, da so Kitajci uspešno omejili širjenje okužb. Zakaj razlikujemo med tem, kar delajo na Kitajskem oziroma v Avstraliji? Ali ne gre v obeh primerih za iste preverjene prakse množičnega testiranja in spremljanja stikov?
Nisem čisto prepričana, ali so režimi enaki. Mislim, da Kitajci vseeno bistveno bolj militantno nastopajo kot Avstralci. Slednji, še toliko bolj pa Novozelandci, boj z epidemijo utemeljujejo na solidarnosti, na tem, da je pomembno, da se ne širijo okužbe, da ni pritiska na zdravstveni sistem, medtem ko je na Kitajskem stvar bolj obvezna.
Ali morebiti v Evropi ne pogrešamo več tega? Recimo pri cepljenju; ali ne bi bilo denimo smiselno uvesti obveznega cepljenja za zdravstvene delavce?
Jaz sem zelo zelo velika zagovornica cepljenja. Z obveznim cepljenjem so vedno plusi in minusi. Je pa cepljenje za zdravstvene delavce proti hepatitisu B in proti ošpicam že obvezno, tako da bi bilo to pravzaprav neko logično nadaljevanje, o katerem bi bilo smiselno razmišljati.
Bi vi torej podprli tak ukrep?
Jaz načeloma bi.
A vas preseneča skepsa do cepljenja med zdravstvenimi delavci in širše v populaciji? Nekateri smo z veseljem dočakali prihod cepiv, verjamem, da tudi vi, medtem pa številni, med njimi so tudi zdravniki, še toliko bolj pa medicinske sestre, ostajajo skeptični do tega.
Iz izkušenj cepljenja proti gripi smo nekaj takega pričakovali. Pripravljenost različnih skupin zdravstvenih delavcev na cepljenje proti gripi je zelo različno. Če imate recimo v populaciji zdravnikov okoli 80–90 odstotkov pripravljenosti za cepljenje, je ta delež med srednjimi medicinskimi sestrami bistveno nižji, celo samo med 20 in 30 odstotki. Tukaj gre za to, kako je neka populacija dovzetna za nestrokovno informacijo.
Kaj se bo zgodilo, če pridemo do 50-odstotne precepljenosti, nato pa interes za cepljenje med populacijo presahne? Kako bo v tem scenariju videti epidemija?
Petdeset odstotkov nam nič ne prinese, oziroma zelo malo. V tem primeru bo virus še vedno krožil v populaciji. Sicer nekoliko manj, a še vedno bomo imeli epidemijo. Pri 60 odstotkih, kar se vidi zdaj v Izraelu, lahko pridemo do tega, da pravzaprav epidemičnega širjenja ni več, je pa širjenje znotraj skupin, kjer je precepljenih manj. Torej je pomembno, kdo je cepljen, in v bistvu gre za to, da večina ukrepov, pri katerih vztrajamo, omogoča delujoč zdravstveni sistem. Mi se vsi zavedamo, da bo 80 odstotkov ljudi, ki se okužijo, okužbo prebolelo relativno blago. V resnici zanje ti ukrepi ne bi bili potrebni, so pa potrebni za tistih 20 odstotkov ljudi, ki pridejo v bolnišnico, in za pet odstotkov ljudi, ki pridejo v intenzivne enote. Zaradi njih so potrebni ukrepi. Nihče od nas ne trdi, da so potrebni zaradi vseh, gre pa za solidarnostni moment, da omogočimo, da bodo vsi, ki bodo potrebovali bolnišnično zdravljenje, to tudi dobili. Ker če bomo imeli naenkrat pet tisoč obolelih in 20 odstotkov tistih, ki bi potrebovali zdravljenje v bolnišnici, tega slovenski zdravstveni sistem pač ne zmore, pa tudi večina drugih ne.
Kako v tem kontekstu spremljate zgodbo okoli cepljenja z astrazeneco in redkih pojavov krvnih strdkov? Zdi se, da se toliko poudarjajo ti negativni učinki, da se pozabi, da pozitivni učinki krepko odtehtajo vsak morebiten stranski učinek.
Pri AstraZeneci gre pravzaprav od vsega začetka za precej slabo komunikacijo. Težave so se začele že, ker so v registracijsko raziskavo vključili premalo ljudi, starih več kot 60 let, zaradi česar niso mogli reči, da je cepivo pri tej skupini učinkovito. Kmalu so se seveda pojavili dodatni rezultati, ki so pokazali, da je cepivo učinkovito tudi pri starosti nad 60 oziroma 65 let. Potem so se začeli pojavljati opisi globokih venskih tromboz in pljučnih embolij, za katere se je ocenilo, da je pojavnost podobna kot v splošni populaciji. Te številke je treba umestiti v kontekst. Seveda, če rečete: »pri 37 ljudeh se je pojavil krvni strdek v možganih«, se to sliši: »vau, to je pa res veliko«. Če pogledate, koliko cepiv je bilo razdeljenih, pa dobite informacijo o enem primeru na milijon, in potem ta verjetnost ni več tako velika oziroma korist pretehta tveganje.
Ali bodo vsi, ki so dobili prvi odmerek astrazenece, dobili še drugega?
Glede na odločitev skupine pri NIJZ se cepljenje nadaljuje glede na priporočila proizvajalca, torej bodo po dvanajstih tednih, kakor je predvideno, dobili tudi drugi odmerek.
Ali lahko opišete javnosti, kako poteka odločanje o ukrepih? Ljudje smo namreč mnogokrat zmedeni, ko slišimo eno stvar iz strokovne skupine, nekaj povsem drugega pa iz vlade. V primeru mask na odprtem ali policijske ure recimo vemo, da je politika preglasila stroko. Nekaj podobnega se je zgodilo z novim semaforjem, ki ga je vlada samo nekaj ur po objavi povozila s tem, ko je omogočila odprtje vseh trgovin kljub rdeči fazi. Kako poteka to odločanje in kako strokovna skupina gleda na politične posege v odločanje?
Mi smo svetovalna skupina. Mi lahko svetujemo, na to, kakšne odločitve sprejme vlada, pa nimamo neposrednega vpliva. Povemo svoje strokovno mnenje, medtem ko dokončne odločitve sprejmejo drugi.
Ali tu poteka dialog ali zgolj podate mnenje in je to vse?
Načeloma se določene stvari ali na pobudo različnih ministrstev ali strokovne skupine skomunicirajo, predebatirajo na sestankih, to poročilo gre nato na ministrstvo za zdravje in na ostala ministrstva, potem pa se po navadi ob sredah z vlado o tem še enkrat pogovorimo. Zatem se vlada sestane, s ponedeljkom pa začnejo ukrepi veljati.
Vas vlada večkrat razburi s svojimi odločitvami?
Ne, ker jaz na to ne morem vplivati, tako da me ne razburja.
Sodeč po poročilih iz bolnišnic, je tretji val bolj nevaren, saj tudi več mlajših ljudi potrebuje oskrbo. Je za to kriv britanski sev?
Mislim, da je vzrokov več. Eno je britanski sev, ki se hitreje širi, drugo pa dojemanje populacije, ki je sicer pretežno zdrava. Ves čas smo vsi poudarjali, da je seveda bolezen težja pri teh, ki so starejši, ki imajo pridružene bolezni, in v delovno aktivni populaciji, kjer je veliko ljudi brez dejavnikov tveganja, se je posledično ustalilo prepričanje, da bo pri njih bolezen potekala blago. To seveda drži do neke mere, ampak vedno se moramo zavedati, da je v statistiki vse v redu, dokler si na pravi strani teh statističnih podatkov. Glede na to, da je trenutno veliko število okužb ravno tu, med 35 in 55 leti, je seveda pričakovati, da se absolutno število na ta način poveča. Relativno število zelo verjetno ostaja enako, ampak z večanjem števila okuženih se povečuje število teh, ki potrebujejo bolnišnično zdravljenje.
Kaj pravite na laično perspektivo, češ, zdaj je bilo že toliko okuženih, da se epidemija pač že »mora« umiriti?
To število okuženih je pravzaprav samo ocena. Po nekih podatkih naj bi bilo teh, ki so se okužili, a niso imeli dokazane okužbe, nekje okoli 2,5- do 3-krat več, kolikor je vseh potrjenih okužb. A se moramo zavedati, da je pri teh, ki prebolijo blago obliko, vseeno možno, da protitelesa relativno hitro izginejo. Ni pravila, ki bi zagotavljalo, da vsi ti, ki so covid-19 preboleli, ne bi mogli ponovno zboleti. Vemo, da je imunost pravzaprav pri vseh koronavirusih kratkotrajna, in tudi tukaj ni nič drugače.
Recimo, da verjamemo koordinatorju za cepljenje Jelku Kacinu in bomo do poznega poletja ali jeseni dosegli potrebno precepljenost ter se bo epidemija začela umirjati. Ali se bomo nato lahko vrnili v normalne razmere, bomo še vedno morali nositi maske?
Kar se tiče mask, napovedi niso zelo rožnate – da bi te izginile tako hitro, kot so se pojavile. Na žalost lahko tudi pri tistih, ki so se cepili, pride do tega, da se virus naseli na sluznice. Sami sicer ne bodo zboleli, ne vemo pa, kako kužni so lahko ti posamezniki. Tako da dokler bo epidemiološka situacija sorazmerno slaba, bodo maske vsekakor vsaj v neki meri ostajale. Ko pa se bo situacija izboljšala, ne bo več potrebno, da bi vsi nosili maske, saj bo virusa v populaciji takrat malo in bo verjetnost, da bi srečali nekoga, ki je kužen, zelo majhna.
Je pričakovati, da bodo bolnišnice po tem, ko se širjenje virusa umiri, še vedno preobremenjene? Očitno je namreč, da ima marsikatera oseba, ki je prebolela covid, bolj dolgoročne zdravstvene posledice.
Eno so pozne posledice, torej PACS (post acute covid syndrome); te se na žalost pojavljajo tudi pri tistih, ki so preboleli lažjo obliko. Gre za težave s spominom, koncentracijo, nespečnostjo, utrujenostjo, hitro zadihanostjo in ni nič nujno povezano s težo bolezni. Tudi do 30 odstotkov teh, ki so prebolevali okužbo v domačem okolju, po treh mesecih navaja še vsaj en simptom. To se nam lahko zgodi tudi, če smo mladi in zdravi.
Drugi aspekt so pa pozne posledice, ki so pogostejše pri ljudeh, ki imajo hud potek bolezni, predvsem pri teh z intenzivnih enot in pri teh, ki so prebolevali covidno pljučnico. Trenutno še ne vemo, kakšen bo delež tistih s trajnimi posledicami na pljučih, ne vemo, koliko ljudi bo imelo pljučne fibroze in zmanjšano kapaciteto pljuč. Pri tistih, ki potrebujejo bolnišnično zdravljenje, je povečana tudi pojavnost nastanka krvnih strdkov, tako da se tudi to nakazuje kot problem. Ne vemo niti še, kako bo pri ljudeh s trajnimi nevrološkimi posledicami, torej so stvari, ki se bodo izkristalizirale morda šele čez nekaj let ali celo desetletij.
