Dr. Božidar Voljč je bil dolga leta družinski zdravnik, tudi minister za zdravje in direktor Zavoda RS za transfuzijsko medicino, zdaj pa je predsednik Komisije RS za medicinsko etiko. Kot poznavalec oskrbe starejših je primeren sogovornik na temo dogajanj v domovih za starejše občane.
Ali ste seznanjeni s postopki ocenjevanja starostnikov v domovih za starejše občane (DSO)? Se je komisija do njih že na kakršenkoli način opredelila?
Komisija z njimi ni bila seznanjena niti nismo bili obveščeni, da se ocenjevanja izvajajo. Formularjev nismo videli, komisiji niso bili poslani v oceno, o njih člani nismo razpravljali ali se do njih kakorkoli opredelili. V povezavi s tem, kdaj nekoga poslati v bolnišnico in kdaj ne, pa smo sprejeli načelno stališče, ki sledi kriterijem, po katerih zdravniki bolnike pošiljajo na zdravljenje v bolnišnico, ko ocenijo, da je to smiselno in potrebno. V primeru stanovalcev DSO je stališče komisije, da ni pomembna starost, ampak funkcionalni status posameznika. Starejši ko smo, večje so razlike med nami. Nekateri so pri 70 letih že povsem ostareli, nekateri pa pri 80 letih še vedno smučajo. Če je stanovalec DSO v stanju, ko je zdravljenje smiselno, naj ga bo vedno deležen, če pa v visoki starosti umira, nobeno zdravljenje ne bo več učinkovito. V DSO ni malo stanovalcev, ki so že prekoračili 90 let, in to je čas, ko se večina med nami poslovi od življenja, ko odpovedujejo organski sistemi in z njimi odpornost proti infektom oziroma boleznim. Zanje je lahko usoden že navaden prehlad. Takega stanovalca ni smiselno poslati v bolnišnico, treba pa mu je zagotoviti dobro paliativno oskrbo, kar pomeni, da mora biti čist, in ne v ponečedenih plenicah, da ga ne boli ali duši, da ga obišče duhovnik ali psiholog, če to želi. Predvsem pa si večina ljudi želi umreti doma v krogu najbližjih. Smrt v bolnišnici je zelo samotna. Kot zdravnik sem srečeval bolnike, ki so umirali. Za njih je pomembna vsaka prijazna beseda, da jih kdo poboža ali drži za roko. To potrebujejo bolj kot respirator ali oživljanje. Zakon o pacientovih pravicah predvideva, da lahko vsak vnaprej določi, ali naj se ga oživlja ali ne. In kakor se odloči, je njegovo odločitev treba spoštovati.
»Predlagali smo, naj se ustanovi neodvisna komisija, ki bo presodila in odločila o vsem, kar se je dogajalo.«
Kot zdaj kaže, naj bi bila bistvena težava pri teh postopkih, da z njimi niso bili seznanjeni ne stanovalci domov ne njihovi svojci.
Eno od osnovnih etičnih načel v zdravstvu je, da ima bolnik pravico, zdravnik ali zdravstveni delavec pa dolžnost, da mu, preden se ga začne zdraviti, na njemu razumljiv način razloži, kaj se bo z njim delalo. Pacient pa ima možnost, da reče, da se s tem strinja ali ne. In to mora zdravnik upoštevati. Vsak od nas se lahko o tem vnaprej odloči in svojo odločitev pisno potrdi, zdravniki pa so jo dolžni upoštevati. Vseeno pa naj tako odločitev sprejme konzilij zdravnikov in ne zdravnik posameznik, saj gre v primeru morebitnih poznejših nesoglasij za preveliko odgovornost. Če je bolnik oziroma stanovalec kognitivno prizadet do te mere, da sam o sebi ne more razumno odločati, se je o njegovem stanju treba pogovoriti s svojci. V zdravstvu imamo o vsakem bolniku dokumentacijo, na podlagi katere lahko marsikaj predvidimo, vendar s tem bolnikov ne obremenjujemo, ampak jih z ustreznimi navodili in zdravili poskušamo obvarovati neželenih zdravstvenih zapletov. Tudi v bolnišnicah zdravniki bolnikov ne obremenjujejo s podatki, ki nekaj povedo le zdravniku. V primeru stanovalcev DSO, ki so že prešli 90. leto, pa je za njih vsaka sprememba zelo obremenjujoča in stresna. Že če se mu pove, da bo treba zamenjati sobo ali ga premestiti v bolnišnico, je to zanj, kot bi se porušil svet. Njegova zdravstvena podoba je jasna, a če se ne spreminja njegov vsakdanjik, o njej govorimo s stanovalcem ali njegovim svojcem šele takrat, ko je treba ukrepati in jim razložiti, zakaj je to potrebno in kaj se bo z njim dogajalo. Za vsako spremembo pa naj bo strokovno utemeljeno zdravstveno stališče oziroma potreba.
Danes ne vemo, ali je do komunikacije s svojci ali stanovalci prihajalo. Indici kažejo, da ne.
Danes skoraj ni medija, ki se ne bi ukvarjal s tem, o čemer govoriva, s seznami odpisanih. Komisija predlaga, da se k vprašanju oziroma problemu, ki v zadnjih dneh obvladuje medije, pristopi nevtralno, dobronamerno in z namenom, da iz tega vsi dobimo tudi dobre zaključke. Ustanovi naj se skupina neodvisnih strokovnjakov, ki se v javnosti v zvezi s seznami do zdaj niso kakorkoli opredeljevali ne v eno ne v drugo smer. Natančno naj pregledajo razloge, zakaj in na kakšen način so se seznami pripravljali, kaj je bilo narejenega prav in kaj narobe. Vnaprej ni mogoče trditi, da je bilo vse prav ali narobe. O njihovih ugotovitvah naj se nato obvestita tako javnost kot stroka. V sistemih kakovosti so napake tiste, ki ugotovljene in ustrezno popravljene pospešujejo kakovost organizacije in dela. Taki komisiji naj bi dali denimo mesec dni časa, potem pa naj stopi pred javnost in pove, kaj je ugotovila.
Ob tem se problematizira tudi to, da domovi nimajo ves čas na voljo zdravniške oskrbe in da zato niso bili primerni za obravnavo okuženih stanovalcev.
Res je, zdravnikov nimajo ves čas na voljo, imajo pa medicinske sestre in fizioterapevte. In medicinske sestre vodijo paliativno oskrbo v bolnišnicah. Paliativna oskrba namreč ni zdravljenje. Pri odločanju o tem, ali bo nekdo glede na svoje stanje deležen zdravljenja ali paliativne oskrbe, pa medicinska sestra sodeluje z zdravnikom, saj bolnika bolje pozna. Mogoče je celo krivično do bolnika, da o tem odloča zdravnik, ki ga sploh ne pozna, zato je sestri lahko hvaležen za vsako dodatno informacijo. V vseh slovenskih DSO vsak dan umre približno 15 stanovalcev, v celem letu več kot 5000, običajno zaradi starostne krhkosti in za starost značilnih kroničnih bolezni ali stanj, ko bolnišnično zdravljenje ni več smiselno. Ne pošiljajo jih v bolnišnico, v vsakem posameznem primeru pa je treba zabeležiti, zakaj so se tako odločili.
V oddaji Tarča so iz dostopnih podatkov izračunali, da naj bi si komisije, ki so pisale ocene, v povprečju za pregled dokumentacije vzele od dve do tri minute na posameznega stanovalca. Je to dovolj?
Navedbe naj se preveri in ugotovi, ali je to res in v kakšnih primerih je do tega prišlo. Ne morem ocenjevati, kaj je res in kaj ni, a če je do tega prišlo na neustrezno utemeljen način, je to napaka, ki naj se ne ponovi več. Imam pa vtis, da vsa ta dogajanja želijo v medijih prikazati čim bolj enostransko in zdravstvu neprijazno. Včeraj sem govoril z zdravnikom iz celjske bolnišnice, ki mi je povedal, kako so pomagali ljudem, ki so k njim prišli iz DSO v Šmarju pri Jelšah, in da so na oddelku za intenzivno zdravljenje pomagali predvsem stanovalcem DSO iz Šmarij. Če je v vsej Sloveniji zaradi covida-19 umrlo 86 stanovalcev DSO in od tega 53 v bolnišnicah, ne moremo reči, da je velika večina SASR- CoV2 pozitivnih umrla v DSO.
Iz do zdaj znanih podatkov je tudi razvidno, da nekateri zdravniki teh poročil niso delali.
Ja, zdravnik ima to pravico, vendar s tem sprejme tudi odgovornost za morebitne posledice.
Kot kaže, je bilo pri izpolnjevanju navodil ministrstva za zdravje, predvsem v delu, ki govori o tem, naj se poročil v domovih za starejše občane, kjer ni okužb, ne dela, precej samovolje.
Jaz tega navodila ministrstva ne poznam in ga ne morem komentirati. Če bi ga poznal, bi ga in bi povedal, kaj o njem mislim. Tudi komisija bi do njega zavzela stališče, če bi bila za to zaprošena. Zakaj so nekateri domovi delali te sezname, čeprav v njihovem domu okužba s covidom-19 ni bila prisotna, ne vem, mislim pa, da iz razlogov, ki sem jih že opisal. Veseli me, da je več kot tri četrtine domov to epidemijo prestalo brez okužbe. Epidemijo smo do zdaj dobro prestali in se nanjo dobro odzvali. Prav je, da se napake preiščejo, kar pa ne more spremeniti ugotovitve, da smo v Sloveniji epidemijo dobro prestali.
Od nekaterih zdravnikov je mogoče celo slišati, da bi tako oceno stanja oziroma načrt paliativne oskrbe moral imeti vsak stanovalec DSO.
S tem se strinjam, saj se v naših DSO paliativna oskrba že vsak dan uresničuje. Razmere v DSO so mi dobro znane. Delali smo raziskavo, ki je pokazala, da se stanovalcem predpisuje preveč zdravil, katerih učinki med seboj pri vsakem posameznem stanovalcu niso usklajeni. Ena od posledic so padci z vsemi poškodbami, ki jih stanovalci ob tem lahko utrpijo. Zato menim, da bi bil tak načrt za vsakega posameznika zelo potreben tudi z javnozdravstvenega stališča preventive padcev v DSO. Pregledati, kakšne so njegove sposobnosti, česa je zmožen in česa ne. Kot sem omenil v uvodu, so razlike med stanovalci domov velike. Od možakarjev, ki sicer živijo v DSO, pa še vedno gredo na pijačo, do popolnoma nepokretnih stanovalcev. Razlike so res velike.
Že med epidemijo se je oglasilo več zdravstvenih delavcev, ki delajo v domovih in ki so opozarjali, da niso usposobljeni za boj z okužbo s koronavirusom in da domovi za to niso primerno opremljeni.
»Vedeti pa morate, da je svet 90-letnikov zelo majhen. Za njih je stresna že vsaka najmanjša sprememba. Že če se mu odredi, da ga bodo premestili v bolnišnico, je to zanj, kot bi se porušil svet.«
S tovrstnimi epidemiološkimi okužbami osebje v DSO res ni imelo izkušenj, a na epidemijo tudi slovenska družba ni bila pripravljena. Smo se pa zelo hitro organizirali in zadevo dobro prestali. Vendar v DSO poznajo vrsto drugačnih infektov, omenim naj le MRSA. Okuženi stanovalci so tudi v tem primeru v posebnih sobah, ločeni, in medicinske sestre do njih dostopajo z maskami. Tako da brez izkušenj z infekti niso. Res pa je, da je covid-19, ki se v DSO širi izjemno hitro, povsem druga stvar. V tem primeru so začetno stanje delili z vso Slovenijo.
Ali menite, da bi bilo treba sistem ravnanja v primeru okužb s koronavirusom v DSO spremeniti ali zgolj nadgraditi?
Zato, da bi dobili odgovor na to vprašanje, smo predlagali, naj se ustanovi neodvisno komisijo, ki bo presodila in odločila o vsem, kar se je dogajalo. Ona naj pove, kaj je bilo prav in kaj narobe, in to bo odlična osnova za reakcijo ob novem valu, če bo ta prišel, upajmo pa, da ga ne bo.
