Žerjavist, ki je usodnega večera izpustil grabilec, ugotovitev inšpektorja ne želi komentirati, vse je v rokah preiskave in sodišča, je dejal. Kot so pojasnili v Luki, poročila še nimajo, zato ga ne morejo komentirati.
Inšpektorat za delo je sicer že oktobra v zvezi z nesrečo poslal odločbo o ugotovljenih nepravilnostih Luki Koper in družbi Konteso, s katero je Luka medtem prekinila sodelovanje. Pri obeh delodajalcih so na inšpektoratu ugotovili nepravilnosti, na podlagi katerih so izdali tudi ukrepe, vendar "ugotovljenih kršitev predpisov s področja varnosti in zdravja pri delu ni mogoče neposredno povezati z nezgodo pri delu", so tedaj pojasnili za Primorske novice.
Inšpektor za preiskavo pomorskih nesreč na ministrstvu za infrastrukturo Janez Požar je preigral vse mogoče scenarije dogajanja 29. julija, zaslišani so bili vsi, ki so bili ali bi morali biti na prizorišču tragedije. Za pretovor na ladji, ki je iz Brazilije pripeljala sojo, so bili tisti dan zadolženi dva žerjavista, upravljavec nakladača, signalist in nesrečni pomožni delavec - 49-letni bolgarski državljan, ki je takrat skrbel za odstranjevanje ostankov tovora, je poročala TVS.
Umrli je bil zaposlen v IPS podjetju Konteso. Delo je potekalo kot običajno, ko naj bi nekaj pred 19. uro signalist obvestil delavca, da ga vsaj še dve uri ne bodo potrebovali in da lahko počiva oziroma za ta čas zapusti ladjo. Od tedaj naj bi bil pomožni delavec prepuščen sam sebi in pod nikogaršnjim nadzorom. Iz neugotovljivih razlogov in brez vednosti kogarkoli pa se je nato vrnil v trup ladje in se znašel v tistem delu skladišča, kjer sta po med seboj dogovorjenem protokolu delala žerjavist in voznik nakladača.
Signalista, ki bi moral biti ves čas v vidnem polju žerjavista, saj komunikacija med njima poteka zgolj prek vidnih signalov, takrat ni bilo v skladišču. V trenutku nesreče se je delavec znašel v mrtvem kotu žerjavista, delavca ni videl in ni imel informacije, da je kdor koli v skladišču, je v poročilu navedel Požar.
Samovolja in neupoštevanje pravil
Inšpektor je med neposrednimi razlogi, ki so bili vzrok za nezgodo, navedel samovoljo delavca, ki ni upošteval navodil, da vstop v skladišče začasno ni potreben, raztovarjanje brez pomoči signalista, in to v delu skladišča, ki ga žerjavist ne vidi, varnostno neprimerno usposobljene IPS delavce za delo na terminalu sipkih tovorov, pomanjkljivo medsebojno obveščanje in preslab nadzor Luke nad strokovno ustreznostjo IPS.
Inšpektor je še ugotovil, da je za varnost pogubno, da IPS delavci niso opremljeni s komunikacijskimi napravami, da jih veliko prehaja med različnimi IPS podjetji, da isti delavci delajo na različnih terminalih, ne da bi opravili specifične tečaje iz varnosti.
Zato Luki priporoča, naj izboljša varnost v pristanišču: skupaj z ministrstvom za infrastrukturo naj pripravi pristaniški informacijski vodnik, stalno naj preverja in nadzira strokovno usposobljenost IPS delavcev, zagotovi, da bodo naloge signalista opravljali samo za to delo usposobljeni, signaliste naj opremi s prenosnimi radijskimi napravami, s katerimi bodo stalno povezani z drugimi ključnimi delavci, zagotovi, da bodo žerjavisti vseskozi pretovarjali izključno s pomočjo signalista, IPS delavce pa naj vključi v svoj sistem izobraževanje iz varstva pri delu za vsak terminal posebej.
