Šimen Zupančič

Za hitre novice, aktualne teme in zanimive vsebine izberite Svet24 za svoj prednostni vir na Googlu.

Nastavi

Še pred nekaj leti je bila otroška srčna kirurgija v Sloveniji sinonim za krizo. Težave so se vlekle leta, odnosi med zaposlenimi so bili skrhani, komunikacija slaba, resne pomanjkljivosti so ugotavljali tudi zunanji nadzori. Starši otrok s prirojenimi srčnimi napakami včasih niso vedeli niti, ali bo njihov otrok operiran, kdaj bo operiran in ali bo moral na poseg v tujino. Danes je slika drugačna. Otroške srčne operacije večinoma opravijo v Ljubljani, v tujino na operacijo pošljejo le še enega ali dva izbrana bolnika na leto. Ključni človek preobrata je otroški srčni kirurg dr. Janez Vodiškar, ki je po letih dela v Nemčiji prevzel vodenje programa v Ljubljani. Pri svojem delu ima v svojih rokah srca, nič večja kot jagoda.

Slovenija

Frajerka v operacijski dvorani: Vi me boste operirali?

Kako ste se lotili razmer na oddelku, ki so bile pred vašim prihodom zelo slabe?

Ko začnejo stvari pri stroki šepati, se spremenijo tudi odnosi in začne se iskati krivce. Takrat smo ostali brez kirurga, rešitve so se iskale na nepravih mestih, in to je skrhalo tudi odnose znotraj hiše. Sam nisem naredil nič revolucionarnega. Prinesel sem ekspertizo, v katero so ljudje verjeli, kar je osnovni pogoj. Prevzel sem ekipo, ki je bila tukaj, nikogar nisem pripeljal s seboj. Ljudje so lahko začeli opravljati svoje delo, jaz pa sem jim stal ob strani pri težkih odločitvah in prevzel odgovornost, kadar je bilo treba.

Šimen Zupančič

Pri najtežjih primerih vam pomagajo tudi kolegi iz Nemčije.

Dogovoril sem se z nekdanjimi sodelavci v Nemškem srčnem centru v Münchnu, da nam pomagajo pri kompleksnih vprašanjih. Enkrat tedensko imamo konzilij, na katerem jim predstavimo izbrane bolnike. To ne pomeni, da jih oni zdravijo. Večino bolnikov zdravimo v Sloveniji. Kirurško pošiljamo v tujino samo še izbrane bolnike, enega ali dva na leto, v zadnjem času predvsem kadar potrebujemo material, zlasti človeška tkiva, ki jih lahko dobimo v Nemčiji. Pomoč iz tujine še dobivamo pri zahtevnih kardioloških katetrskih posegih. Kolegi prihajajo iz Beograda, Zagreba in Münchna.

Kaj delajo kardiologi in kaj srčni kirurgi? Zakaj potrebujemo pomoč iz tujine, nimamo dovolj svojega kadra?

Srčni kirurgi operirajo, kardiologi pa ne. Oni izvajajo katetrske posege. Pri tem gredo s tankimi katetri skozi žile do srca, kjer lahko, na primer, vstavijo žilne opornice ali celo zaklopke.

To so zelo kompleksni posegi in tudi v Evropi ni veliko kardiologov, ki jih obvladajo. Treba je razumeti, da so pri tem odločilne izkušnje. To niso posegi, ki bi jih vsak kardiolog delal vsak dan, ampak zelo redke in zelo specializirane stvari. V Sloveniji imamo približno 100 katetrskih posegov na leto, v Münchnu jih naredijo okoli 1100. To so številke, ki pomenijo povsem drugačno količino izkušenj. Tudi v Stuttgartu, kjer sem bil namestnik šefa oddelka in je šlo za velik center, jih je bilo okoli 250 na leto. In celo v Nemčiji je težko dobiti kardiologa, ki obvlada ves spekter teh najzahtevnejših posegov. Če nekdo, ki se je s tem ukvarjal, odide v pokoj, ga ni preprosto nadomestiti, čeprav imajo bistveno več centrov in več možnosti za izobraževanje.

Zato se mi zdi napačno pričakovati, da mora v Sloveniji vsak znati prav vse, tudi posege, ki se izvajajo zelo redko.Našima kardiologoma pri zahtevnejših posegih pomagajo kolegi iz tujine, redke bolnike pa pošljemo v München. Vedno se moraš vprašati, ali je fer do otroka, da se lotevaš nečesa, pri čemer veš, da nekje drugje to delajo bistveno pogosteje in z bistveno več izkušnjami.Na koncu mora biti rezultat za bolnika na prvem mestu. Pri katetrskih posegih je sodelovanje z Münchnom tudi organizacijsko precej preprosto, ker so otroci po posegu hitro stabilni in se lahko pogosto že naslednji dan vrnejo v Slovenijo.

Tujina

Dr. Tom Potokar, kirurg: Svetu govori o moriji, ki jo imenuje genocid

Osebni arhiv

Otroška srčna kirurga sta trenutno na oddelku dva. Je to dovolj?

Trenutno sva dva, jaz in dr. Šehić, ki je pred leti prišel iz Beograda. Dobro sodelujeva in si razdeliva delo tako, da je eden od naju dosegljiv 24 ur na dan. Imamo še mlajšega kolega dr. Stupana, ki je lani opravil specialistični izpit iz odrasle srčne kirurgije in je zdaj na izobraževanju za otroško srčno kirurgijo v londonskem Great Ormond Streetu, enem najboljših centrov na svetu. Naslednje leto se bo vrnil in potem bomo trije. Glede na število bolnikov je to pravzaprav veliko. Sam tudi nisem stoodstotno zaposlen v Sloveniji, ker želim ohraniti možnost, da grem operirat v Nemčijo in tako vzdržujem izkušnje pri posegih, ki jih v Sloveniji zaradi majhnega števila bolnikov redko vidimo.

Koliko operacij potrebuje kirurg, da ostaja »v formi«?

Statistika je v medicini nehvaležna stvar, a po njej naj bi kirurg za vzdrževanje forme opravil okoli 100 operacij na leto. V Sloveniji imamo približno 100 otroških operacij, zato trije kirurgi te številke kot prvi kirurgi ne moremo doseči. Toda pri operaciji smo praviloma trije in sodelovanje kot drugi kirurg oziroma asistent je prav tako pomembno. Sam sem zadnjih deset let opravil okoli 150 operacij na leto kot prvi kirurg in še od 200 do 300 kot prvi asistent. Skoraj 100 med njimi je bilo učnih operacij, pri katerih operira mlajši kolega, ti pa si odgovoren za potek in moraš popraviti, kar je treba. To so seveda še posebej zahtevne razmere.

Sodelujete tudi z odraslo srčno kirurgijo?

Zelo tesno. Operiramo tudi odrasle s prirojenimi srčnimi napakami. Ti bolniki so večinoma stari med 20 in 40 let, lahko tudi starejši, pogosto so bili že večkrat operirani in so lahko zelo bolni. Z odraslimi kirurgi sodelujemo pri operaciji po Rossu. Pri izbranih bolnikih aortno zaklopko zamenjamo z njihovo lastno pulmonalno oziroma pljučno zaklopko. Z dr. Jelencem sva doslej opravila devet ali deset takšnih operacij in za zdaj vse zelo dobro poteka.

Drugo pomembno področje so transplantacije. Slovenski transplantacijski program ima zelo dobre rezultate in smiselno je bilo otroški del povezati z odraslo srčno kirurgijo. Moja ekspertiza pride do izraza predvsem pri bolnikih, ki so bili že večkrat operirani in nimajo normalne anatomije. Sodelujem pri postavitvi indikacije za transplantacijo in pri vsaki transplantaciji sodelujeva jaz ali dr. Šehić.

Osebni arhiv

Kaj je prednost operacije po Rossu?

Aortno zaklopko lahko zamenjamo z mehansko protezo, biološko protezo ali z bolnikovo lastno pljučno zaklopko. Biološke zaklopke pri mladih bolnikih zdržijo relativno kratek čas in so praviloma namenjene bolnikom nad 65 let. Pri Rossovi operaciji uporabimo lastno pljučno zaklopko, ki je po obliki skoraj identična aortni in kot lastno tkivo ne propade tako hitro. Na mesto pulmonalne zaklopke pa damo biološko protezo. Če ta pozneje propade, lahko vanjo s katetrom vstavimo novo zaklopko in ponovno operacijo odložimo tudi za 20 ali 30 let. To je zelo pomembno za nekoga, ki je star 20 let in je v najaktivnejšem življenjskem obdobju. Jemanje zdravil proti strjevanju krvi, ki so nuja po vstavitvi mehanske zaklopke, lahko te bolnike v vsakdanjem življenju močno omejuje.

Kako normalno lahko živijo otroci po operacijah na srcu?

Staršem vedno rečem, naj otrok odrašča čim bolj normalno. Če ima mehansko zaklopko, mora jemati zdravila proti strjevanju krvi, zato odsvetujemo dejavnosti, pri katerih je velika nevarnost poškodb, na primer borilne in ekstremne športe. Danes lahko strjevanje krvi merijo tudi doma, zato je zdravljenje lažje uravnavati in je manj zapletov zaradi krvavitev ali tromboz. Samo zvišanje srčnega utripa pa ni problem. Otrok lahko »nori«, kot rečemo, če le ni nevarnosti poškodbe in krvavitve. Fizično aktivnost operiranih otrok je treba spodbujati, ne zavirati.

Kakšne operacije najpogosteje izvajate?

Daleč največ je prirojenih srčnih napak, operiramo pa tudi poškodbe srca in velikih žil ter sodelujemo pri odstranjevanju tumorjev v njihovi bližini. Približno odstotek otrok se rodi s prirojeno srčno napako. Približno polovica teh potrebuje neko oskrbo v prvem letu po rojstvu. V Sloveniji se rodi približno 10–15  otrok na leto z napako, ki zahteva takojšnjo oskrbo po rojstvu. Skupno na leto opravimo okoli 100 do 110 operacij pri otrocih in še okoli 20 operacij pri odraslih s prirojenimi srčnimi napakami. 
Največ operiranih otrok je starih od šest mesecev do 15 let. Okoli 10 do 15 odstotkov jih potrebuje operacijo že v prvem mesecu življenja, približno toliko je tudi starejših.

Opisanih je približno 300 različnih prirojenih srčnih napak, ki zahtevajo različne operacije. To je problem majhnih centrov: če imamo okoli 100 otrok na leto, kirurg potrebuje zelo dolgo, da vidi vse različne napake. Zato spodbujam vse člane ekipe, naj se izobražujejo v tujini. Najbolje vsaj šest mesecev do eno leto. Kar v velikem centru vidiš v kratkem času, bi v Sloveniji morda »zbiral« deset let.

Kaj je posebnost otroške srčne kirurgije poleg tega, da je vse manjše?

Seveda so strukture manjše, zato veliko delamo na ravni mikrokirurgije. Uporabljamo povečevalna očala s približno 4,5- do petkratno povečavo. Pri novorojenčku je srce približno tako veliko kot večja jagoda. Toda zahtevnost ni samo v velikosti. Pomembna je kakovost tkiva. Pri nedonošenčkih in novorojenčkih so strukture izjemno krhke. Potrebni so natančnost, mirnost, čas in predvsem občutek za tkivo. Če si pregrob, lahko stvari preprosto razpadejo. Tega se naučiš s treningom in izkušnjami.

Kako se počutite pred operacijo, za katero veste, da obstaja 15- ali 20-odstotna možnost, da otrok ne bo preživel?

Na to je treba pogledati drugače. Če ne naredimo ničesar, je smrtnost stoodstotna. Pri teh operacijah gre za vprašanje živeti ali ne živeti. Če lahko nekomu dam 80 ali 90 odstotkov možnosti za preživetje, je to dober odstotek. Seveda je strah. Če te ni strah, nisi normalen. Otroka izgubiti po operaciji je izjemno težko. Najtežje je za starše, ampak tudi za nas ni lahko. S tem se moraš naučiti živeti. Če vse nosiš domov, moraš razmisliti, ali je ta poklic zate. Nismo bogovi.

Koliko se pogovarjate s starši?

Veliko. Morda je bilo v slovenskem zdravstvu nekoč komunikacije premalo. Danes o določenih stvareh ne odloča več samo zdravnik, ampak se je treba odločati skupaj, zato moraš bolniku oziroma staršem stvari predstaviti tako, da jih razumejo. S starši se pogosto pogovarjam že pred rojstvom otroka. Povem jim, kakšne so možnosti, kaj lahko naredimo in česa ne, ter zelo jasno predstavim tveganja. Pri vsaki operaciji obstaja možnost, da otrok umre, in to je treba pošteno povedati.

Tik pred operacijo se pogovorimo še enkrat in razložimo možne zaplete ter kaj lahko pričakujejo. Po operaciji je prva stvar, ki jo naredim, ko pridem iz operacijske dvorane, da pokličem starše. Ne kozarec vode, ne malica – najprej telefon. Povem jim, kako je šlo, ali so bili problemi in kaj pričakujemo. Mislim, da je komunikacija edini način, da se med starši in zdravniki ustvari zaupanje.

Se zgodi, da operacijo odsvetujete?

Da. So situacije, ko ocenimo, da je tveganje preveliko in je premalo možnosti, da bi imel otrok vsaj sprejemljivo kakovost življenja. Če obstaja velika verjetnost, da bo v naslednjih mesecih umrl, se mi ne zdi pošteno, da ga dodatno obremenimo z operacijo. Videl sem dovolj otrok umirati v hudih mukah, da si tega ne želim, če poseg ni resnično smiseln. Takšni primeri so na srečo zelo redki, morda eden na leto.

Če se odločimo za paliativno zdravljenje, otroku lajšamo bolečine in skrbimo, da ne trpi. Imamo paliativni tim, ki podpira otroka in starše. Če želijo domov, jim to omogočimo in jih tim obiskuje na domu. To, da imamo takšno podporo, je po mojem znak visoke razvitosti zdravstvenega sistema. Staršem otrok, ki potrebujejo operacijo, je na voljo tudi psihološka pomoč. Večina jo sprejme, saj so to izjemno težki trenutki, zlasti če se zdravljenje zaplete ali traja dolgo.

Kako se ljubljanski center primerja z nemškim, v katerem delate?

Kar zadeva infrastrukturo, velikih razlik ni. Infrastruktura v Sloveniji je zelo dobra, ni nič slabša kot v Nemčiji. Imamo praktično vse, kar potrebujemo. Na pediatrični kardiologiji pa nujno potrebujemo novo napravo za katetrske posege. Sedanja je odslužila. Dogovorjeno je, da pediatrija dobi svojo napravo, želimo pa si jo čim prej. To je trenutno velika investicija, za katero še ne vem, ali bo denar.

Pri kadru je druga zgodba. Za zdaj je pri nas glede medicinskih sester celo bolje kot marsikje na zahodu. V Nemčiji je bilo zlasti na intenzivnih enotah zelo težko zagotoviti dovolj medicinskih sester. Toda te težave čakajo tudi nas, če se ne bomo obnašali pametno. Brez medicinskih sester ni medicine.

Kje bi lahko iskali kader?

Moja izkušnja iz tujine je preprosta: kadar nimaš ljudi, jih iščeš, kjerkoli jih lahko najdeš. Nemci so zelo aktivno iskali zdravstveni kader po južni Evropi, zmanjševali administrativne ovire, hodili neposredno na šole in fakultete ter predstavljali svoje bolnišnice.

Mi imamo najlažji dostop do kadra iz držav nekdanje Jugoslavije. Jezikovna ovira je manjša in izobraževalni sistemi imajo skupne korenine. Skrbi me, da se včasih obnašamo, kot da nikoli nismo živeli v skupni državi z zelo podobnim zdravstvenim in izobraževalnim sistemom in kot da ljudje z juga ničesar ne znajo. To je daleč od resnice.

Slovenska populacija se stara in potrebovali bomo vedno več zdravstvenega kadra, tudi za dolgotrajno oskrbo. Ne moremo ponuditi enakih plač kot Nemčija, Francija, Nizozemska ali Belgija. Še vedno pa so plače v Sloveniji boljše kot marsikje na jugu, življenjski standard je višji, imamo dobre šole in zdravstvo, predvsem pa imamo mir in stabilnost. Tudi kulturno smo si bližje, kot si včasih priznamo. Radi se primerjamo z Nemci in smo jim v marsičem podobni, vendar smo si podobni tudi z Balkanom – včasih še bolj.

Uspešnost otroške srčne kirurgije

V zadnjih 20 letih je napredek izjemen. Včasih je bila smrtnost tudi pri običajnejših posegih od 10 ali 15 odstotkov. Danes takšne številke veljajo le za najkompleksnejše srčne napake, pojasni Vodiškar. »Primer je operacija po Norwoodu pri otrocih, ki se rodijo z nerazvitim delom srca. Pri teh otrocih moramo iz obstoječih struktur ustvariti cirkulacijo, s katero lahko živijo. Smrtnost po prvem posegu je bila nekoč okoli 50 odstotkov ali več, danes je okoli 15 do 20 odstotkov.«

revija Jana